外科腫瘤患者術(shù)后高血糖應激因素探討及營養(yǎng)干預

關鍵詞 外科腫瘤 術(shù)后 高血糖應激因素 營養(yǎng)干預

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.14.126

胸部以及胃腫瘤切手術(shù)屬于相對大的手術(shù)，術(shù)后應激性高血糖較為常見^［1］。不合理的營養(yǎng)支持，更加重應激。為減少該組患者并發(fā)癥帶來的治療麻煩和身體傷害，對我院2年來外科術(shù)后應激高血糖患者資料進行回顧分析。

資料與方法

一般資料：我院外科1998年11月～2000年11月食管、胃手術(shù)術(shù)后伴發(fā)高血糖患者12例，其中男8例，女4例，食管癌食管胃頸部吻合術(shù)7例，胃癌胃大切5例。年齡48歲～74歲，平均63.7±8.6歲。12例術(shù)前通過全面檢查，血糖正常范圍之內(nèi)^［2］，均無嚴重肝、腎功能損害和慢性胰腺疾病。

方法：采用整群抽樣，對符合診斷標準的12例患者的臨床和營養(yǎng)病歷資料進行回顧分析，對其中年齡、NRS2002評分、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)攝入情況、術(shù)后并發(fā)癥以及治療和干預情況進行總結(jié)，營養(yǎng)成分分析采用上海華東醫(yī)院SY軟件，統(tǒng)計分析采用X±S和t檢驗。

12例患者術(shù)后臨床常規(guī)應用全營養(yǎng)混合液3～5天，最長達10天，術(shù)后3天在原來腸內(nèi)普通流質(zhì)管飼基礎上增加了纖維型勻漿，對出現(xiàn)胃腸抑制、消化不良的患者采用勻漿和普通流質(zhì)交替、少食多餐的辦法，根據(jù)患者適應情況，5～8次/日，200～250ml/次，20ml注射器緩慢推注，同時盡快減少靜脈營養(yǎng)以及總能量的攝入，逐漸增加纖維型勻漿的次數(shù)和量，最終達目標量^［3］，其間鼓勵患者適當增加運動量和次數(shù)，同時加強營養(yǎng)宣教。

腸內(nèi)營養(yǎng)制劑應用力邦集團產(chǎn)立適康（纖維型）勻漿。靜脈營養(yǎng)制劑采用華瑞制藥有限公司產(chǎn)品。

結(jié) 果

12例患者一般情況和術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后高血糖12例多高發(fā)于手術(shù)后1～3天，其中1例患者高血糖持續(xù)達12天；年齡偏大，平均（63.7±8.6）歲；NRS2002評分＞3分者2例（16.7%）；手術(shù)切口愈合不良或吻合口瘺、胃輕癱以及心功能不全的發(fā)生比分別是66.7%、25.0%和25.0%。

12例患者術(shù)后3天腸內(nèi)腸外營養(yǎng)攝入情況比較：患者營養(yǎng)素來源主要集中在腸外途徑，且總體攝入比例相對偏高：EN（1476±752）KJ、PN 6261±1574KJ，且液體負荷較大：EN（700±362）ml、PN（1823±282）ml。

干預前后患者術(shù)后腸內(nèi)腸外營養(yǎng)攝入情況比較：干預前后膳食纖維、餐次和血糖水平比較，統(tǒng)計學差異顯著（P＜0.001）。結(jié)果見表1。

討 論

腫瘤患者糖的代謝特點主要表現(xiàn)為葡萄糖不耐受和利用障礙^［4］。手術(shù)后機體分解代謝增加，升糖激素水平提高導致血糖升高，而糖的利用下降^［5］。盡管術(shù)后分解代謝增加，但機體對營養(yǎng)底物的利用較差，故此時不主張采用高熱卡營養(yǎng)支持，低攝入有益于患者的臨床結(jié)局^［6］。高能、高糖配方可能更加重機體應激，不利于血糖控制，從而更有害于機體。術(shù)后應激高血糖對胃動力有明顯的抑制作用，不利于進一步的經(jīng)腸營養(yǎng)治療。持續(xù)高血糖也對傷口愈合帶來不利影響。Van den Berghe^［8］研究表明，術(shù)后嚴格控制血糖在4.4～6.1mmol/L，能減少重癥患者的死亡率和并發(fā)癥。積極控制術(shù)后血糖水平可減少術(shù)后并發(fā)癥。

按照NRS2002評分，總分≥3分為營養(yǎng)支持指征，營養(yǎng)支持原則是，當胃腸道有功能時，應首先采用腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。EN能保持對消化道的適當負荷，維持消化道功能。與腸外營養(yǎng)（PN）相比，具有副作用小，接近生理狀態(tài)的特點。PN最容易出現(xiàn)液體超負荷、代謝紊亂和高血糖并發(fā)癥^［3，8］。實踐證明，不合理的營養(yǎng)支持更加重患者心臟負擔、術(shù)后高血糖和其它術(shù)后并發(fā)癥。

我們的干預措施首選EN，所選配方營養(yǎng)全面、結(jié)構(gòu)合理、可溶性膳食纖維豐富，強化的鋅、鉻等微量營養(yǎng)素，對延緩腸道葡萄糖吸收、改善糖耐量，增強胰島素敏感性，穩(wěn)定血糖、減少術(shù)后并發(fā)癥有積極意義。老年患者的營養(yǎng)支持，應發(fā)揮特殊營養(yǎng)素的代謝調(diào)理作用。配方谷氨酰胺既促進蛋白質(zhì)合成，又保護胃腸道黏膜，可保證EN順利實施和術(shù)后機體的氮平衡具有特殊意義。我們根據(jù)患者的體型和患者的病情等情況，采用了個體化營養(yǎng)治療，并隨時跟蹤觀察、及時調(diào)整方案，使患者血糖以及機體代謝紊亂狀態(tài)得到盡快糾正，改善了患者的臨床結(jié)局。

年齡偏大、術(shù)后早期攝入能量以及葡萄糖比例偏高為本組患者的突出特點，也可能成為其術(shù)后早期應激高血糖的重要因素。據(jù)此，我們采用的適宜能量、膳食纖維攝入，合理調(diào)整三大能量營養(yǎng)素攝入比例和進餐次數(shù)以及適量運動的綜合干預方案，使術(shù)后高血糖得到了較快較好的控制。

表1 干預前后（術(shù)5天）患者腸內(nèi)腸外營養(yǎng)攝入情況比較

*P＜0.001

參考文獻

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