結節性硬化癥伴多臟器損害尸解觀察分析

摘 要 目的：提高對結節性硬化癥合并多臟器損害的認識和診療水平。方法：對1例意外死亡的結節性硬化癥患者進行解剖和相關病理檢查，結合相關文獻分析本病特點。結果：本例患者雙腎多發性錯構瘤，伴有雙側側腦室室管膜下多發性鈣化結節，并見雙側肺間質內多灶性纖維化。結論：結節性硬化癥可合并多臟器損害，臨床應予以重視。

關鍵詞 結節性硬化癥 尸體解剖 病理 診斷

結節性硬化癥（TSC）是很少見的遺傳性疾病。我院近年遇到1例意外死亡患者，經尸解和病理觀察發現其有顯著特點，現分析報告如下，希望能對臨床診治此病有所幫助。

病歷資料

患者，男，26歲，自幼智力發育遲緩，未見典型癲癇發作史，成人后仍有明顯智力障礙，面部鼻翼兩側有蝶形略高于皮膚紅色皮疹。2010年冬某天獨自外出后失蹤，3天后在農田地溝內發現其尸體和取暖時燃燒的玉米桿灰燼，死者全身衣物大部已燃盡，上身裸露，為明確其死因受家屬和公安部門委托進行尸檢。

結 果

尸解體表所見：死者營養一般，偏瘦。頭發大部分燒盡，頭面部皮膚部分呈灰褐色，口鼻周圍及腔內均見有少量碳沫附著，右面部殘存皮膚可辨有粗糙如顆粒樣改變，體表其他部位除部分有灰褐色和淺表燒傷外，未見其他明顯異常。

臟器主要病變：①肺：雙肺表面光滑，切面大部呈瘀血狀。鏡下：雙肺肺泡輕度擴張，肺泡壁及肺間質血管明顯擴張充血，并見肺間質散在多灶性纖維母細胞結節狀增生，未見其他明顯病變。②腎：左腎大小11cm×8cm×4.5cm，近腎門處突出4cm×4cm×4cm灰白色腫物，其余腎被膜下另見8個灰白色結節，直徑0.4～2cm；右腎大小12cm×6cm×4cm，表面可見灰白色結節21枚，直徑0.3～1.6cm。鏡下：雙腎多發性血管平滑肌脂肪瘤（AML）。腫瘤免疫組化，AE1/AE3（-），EMA（-），HMB45灶性（+），malen-A小灶（+），SMA（+），Des（-），CD 34血管內皮（+）。③大腦：表面充血，多切面腦實質內未查見明顯病變；左側腦室室管膜下突出灰白結節，直徑1.2cm，質稍硬，與腦組織分界不清，右側腦室室管膜下突出2個結節，直徑0.4～0.8cm，切面同左冊。鏡下：大腦表面血管明顯擴張充血；雙側腦室下結節均為神經膠質細胞增生伴多灶性鈣化。免疫組化，結節內細胞GFAP、S-100、vimentin、Syn均陽性，符合神經膠質細胞表達。

病理診斷及死因：①結節性硬化癥伴雙側腎臟多發性平滑肌血管脂肪瘤，雙側腦室室管膜下多灶性結節性鈣化；②肺間質散在結節性硬化伴急性彌漫性肺充血。經尸檢和司法鑒定，死因為點火取暖引起的意外死亡。

討 論

TSC是一種很少見的常染色體顯性遺傳性疾病，發病率1/10000～1/6000，無性別及種族差異^［1］。

臨床診斷：目前TSC診斷主要根據臨床表現，具有前述典型三聯征者只占少數。因癲癇是TSC最常見就診原因，對臨床因癲癇就診者伴有面部皮疹時應想到本病^［2］，應做超聲或腦CT明確診斷。同樣，腎臟AML患者若有以下情況也應考慮TSC診斷^［3］：①AML累及雙腎、多發；②有神經系統表現如反復癲癇發作、智力低下者；③有特征性皮膚病變如面部對稱性血管纖維瘤、額部斑塊、脫色斑等；④伴有腎外多臟器占位，但一般情況良好排除晚期惡性腫瘤者。因此，多臟器損害也是本病的特點之一。

治療：由于70%～80%的TSC患者可伴腎AML，且易發生腫瘤較大、破裂出血，故治療與一般腎AML不同^［4］，無癥狀且＜4cm的腫瘤應每半年檢查1次，隨訪中若腫瘤增大或出現癥狀需外科治療；≥4cm的腫瘤發生自發破裂出血的風險較大，無論有無癥狀都主張行預防性手術治療。目前外科治療最常用的為保留腎臟療法，包括AML剜除術、部分腎切除術及選擇性動脈栓塞（SAE）。近年來因SAE具有費用低、住院時間短、并發癥少等特點被采用逐漸增多，尤其適用于雙腎多發AML不宜手術者；而對于腫瘤較大且腎臟破壞嚴重的應采用根治性腎切除術，同時密切隨訪監測對側腎臟^［5］。近年在對TSC的研究中發現，細胞中有TSC1和TSC2兩種基因，有試驗顯示其產物tuberin、hamartin可通過激活mTOR途徑致AML中平滑肌細胞的增殖，而mTOR抑制劑rapamycin可致AML瘤體凋亡，也可使腦結節硬化灶退化^［5］。我們期待針對TSC或伴腎AML基因靶點的內科治療方法問世。本例因意外死亡后行尸體解剖，讓我們能從多方面進一步了解結節性硬化癥的表現和實質，此外，本例伴側腦室室管膜下多發結節，而大腦皮層未查見異常結節，這也從病理學角度印證了此例無臨床癲癇發作，即側腦室室管膜下結節與神經系統的癥狀無直接關系^［4］，但是否是巧合或個例，還有待進一步研究。

參考文獻

1 Kandt R S.Tuberous sclerosis complex and neurofibromatosis type1:The two most common neurocutaneous diseases［J］.Neurologic Clinics of North America，2003，21（4）:983-1004.

2 李玉莉，鄭軍華，姜蕾，等.腎臟血管平滑肌脂肪瘤的臨床病理學分析［J］.中華泌尿外科雜志，2006，27（12）:814-816.

3 葉烈夫，陳梓甫，何延瑜，等.伴結節性硬化癥的雙腎多發性血管平滑肌脂肪瘤（附4例報告）［J］.中華泌尿外科雜志，2003，24（8）:520-523.

4 印建國，劉曉紅，寧季軍，等.伴多臟器損害的結節性硬化癥臨床表現與影像學診斷價值［J］.實用影像學雜志，2007，23（4）:441-443.

5 張運濤，王禾，袁建林，等.雙腎血管平滑肌脂肪瘤伴結節性硬化癥的診斷治療［J］.臨床外科雜志，2005，13（11）:714-715.

6 Lendvay T S，Marshall F F.The tuberous sclerosis complex and its highly variable manifestations［J］.J Urol，2003，169（5）:1635-1642.