肝硬化患者血漿D-二聚體的變化及其臨床意義

摘 要 目的：探討肝硬化患者血漿D-二聚體（D-dimer）的變化及其臨床意義。方法：對50例肝硬化患者（Child B級30例，Child C級20例）及20例正常對照測定其血漿D-二聚體、纖維蛋白原（FB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板（PLT）水平。結(jié)果：肝硬化Child B級組與正常對照組比較D2dimer明顯增高（P＜0.05）；肝硬化Child C級組血漿D2dimer水平顯著高于肝硬化Child B級組和正常對照組（P＜0.01）。肝硬化Child C級組FIB與正常對照組和Child B級組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。肝硬化Child C級組與Child B級組PLT水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，肝硬化Child B級組PLT水平與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。肝硬化Child C級組PT、APTT與正常對照組和Child B級組比較均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：血漿D2dimer水平與肝硬化的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，觀察血漿D2dimer水平可早期了解肝硬化患者纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)的程度，對肝硬化患者的病情判斷、出血搶救、指導(dǎo)臨床用藥及預(yù)后估計有重要的參考價值。

關(guān)鍵詞 肝硬化 血漿D-二聚體 Child分級

血漿D2dimer是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子X交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種交聯(lián)纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，其水平的增高反映繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)，可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一^［1］。目前已被廣泛應(yīng)用于血栓性疾病的診斷、鑒別診斷、病情監(jiān)測及預(yù)后判斷中。有研究表明，在各種肝臟疾病也存在不同程度的凝血和纖溶異常^［2］，并且近年來研究發(fā)現(xiàn)血漿D-二聚體（D-dimer）在肝臟疾病中呈現(xiàn)不同程度的增高現(xiàn)象^［3］。文獻(xiàn)報道在肝硬化患者中，血漿D-dimer水平有不同程度的升高，其中肝硬化失代償期為甚。我們檢測了50例肝硬化患者的血漿D2dimer水平，旨在探討肝硬化患者纖維蛋白溶解功能的變化及其臨床意義。

資料與方法

2007年8月～2008年3月來我院就診的肝硬化住院患者50例，男32例，女18例，年齡52±11歲，全部病例均符合西安會議制定的診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)^［4］，并經(jīng)臨床、B超、內(nèi)鏡確診。按肝功能的Child分級應(yīng)分為Child A、Child B、Child C三級，但本實驗未收集到肝硬化Child A級的住院病人，因此只分了Child B和Child C兩級，其中Child B級30例，Child C級20例。其中肝硬化患者病因?qū)俨《拘愿窝渍?1例，原發(fā)性膽汁性肝硬化者3例，酒精性肝病者4例，原因不明者2例。對照組為體檢健康者20名，肝功能正常，各型肝炎病毒標(biāo)志物均為陰性，男12名，女8名，年齡43±12歲；并排除高血壓，高脂血癥，糖尿病及心、腦、肝、腎器質(zhì)性疾病。

方法：取受試對象靜脈血2ml加入枸櫞酸鈉抗凝（加入比例為9份血加1份抗凝劑），3000轉(zhuǎn)/分鐘離心15分鐘，分離血漿后檢測血漿D-dimer、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板（PLT）。

檢測方法：①采用全自動血凝分析儀測定血漿D2dimer、FIB、PT、APTT，試劑盒采用美國貝克曼庫爾特公司的原裝試劑；②血小板采用美國AB 2BOTTCEL 2DYN 1600型全自動血球計數(shù)儀檢測。

統(tǒng)計學(xué)處理：各實驗組數(shù)據(jù)以X±S表示，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件的方差分析進(jìn)行組間比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

肝硬化患者血漿D2dimer水平與正常對照組比較：肝硬化Child B級組血漿D2dimer水平比正常對照組明顯增高（P＜0.05）；肝硬化Child C級組血漿D2dimer比Child B級組和正常對照組顯著增高（P＜0.01）。見表1。

FB水平三組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。肝硬化Child C級組除PLT與Child B級組比較無統(tǒng)計學(xué)差異外，其余PT、APTT、PLT與正常對照組和Child B級組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。

討 論

上消化道出血是肝硬化的常見臨床癥狀，也是導(dǎo)致病人死亡的主要原因之一。肝硬化出血的原因極為復(fù)雜，除凝血因子、抗凝血因子的合成減少、脾功能亢進(jìn)外，肝硬化患者的繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)占重要地位。本實驗顯示，肝硬化患者血漿D2dimer與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。血漿D2dimer（纖溶指標(biāo)）隨著肝硬化患者Child分級程度呈上升趨勢，表明肝硬化患者存在著纖溶系統(tǒng)的亢進(jìn)，是構(gòu)成其出血傾向的重要原因之一，早期監(jiān)測血漿D2dimer對預(yù)防上消化道出血有較高的臨床參考價值，同時有助于病情判斷、出血搶救和預(yù)后估計。血漿D2dimer作為纖維蛋白的特異性降解產(chǎn)物，是體內(nèi)高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一^［5］。在凝血過程中，凝血酶在水解纖維蛋白原后，即相繼釋放出纖維蛋白肽A（FPA）和纖維蛋白肽B（FPB），剩余部分為可溶性纖維蛋白單體（SFM）。一方面，SFM轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，繼而血液凝固，其過程是經(jīng)過一系列交聯(lián)后完成，此后形成的纖維蛋白性質(zhì)穩(wěn)定，一般不溶解；另一方面，可被纖溶酶所降解，交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶降解過程中逐漸生成若干種多聚體，D2dimer即是其中的產(chǎn)物之一，相對分子質(zhì)量為184000～202000^［6］。Child分級是根據(jù)血清膽紅素、白蛋白、凝血酶原時間和肝性腦病有無程度、營養(yǎng)狀況綜合評價進(jìn)行分級的，能較好地反映肝硬化患者的功能儲備狀況。肝細(xì)胞是合成凝血因子、抗凝血因子、纖溶酶原的主要場所，其損害愈嚴(yán)重，肝儲備狀況越差，出血的嚴(yán)重程度亦愈明顯。機(jī)體內(nèi)的纖溶酶不僅能降解纖維蛋白原和可溶性纖維蛋白單體，還可降解交聯(lián)的纖維蛋白，產(chǎn)生特征性產(chǎn)物D2dimer。在纖溶酶的激活過程中，有兩種重要的抑制物與之抗衡，即纖溶酶原激活抑制物和α₂-纖溶酶抑制物。肝硬化時肝細(xì)胞滅活組織型纖溶酶原激活物的能力下降，致使纖溶酶原激活抑制物減低，同時由于功能受損，肝臟合成的α₂-纖溶酶抑制物也減少，致使纖溶酶活性增強(qiáng)^［7］。從而使纖維蛋白原降低而血漿D2dimer明顯增多，臨床上出血的可能性就增大。本實驗顯示血漿D2dimer水平明顯高于對照組，其差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），隨著肝功能的損害程度呈上升趨勢，因此血漿D2dimer可作為肝硬化出血的一個較為敏感和特異的纖溶指標(biāo)，這對肝硬化患者出血搶救、病情估計及預(yù)后判斷有重要的臨床參考價值。FIB的測定有助于了解凝血機(jī)能狀態(tài)；PT不僅是反映外源性凝血系統(tǒng)的實驗指標(biāo)，也是反映肝臟合成儲備病變程度的一個重要指標(biāo)；APTT是反映內(nèi)源性凝血是否正常的一個重要指標(biāo)；PLT計數(shù)檢測可作為臨床判斷凝血功能異常的一個重要指標(biāo)。本實驗顯示，F(xiàn)IB、PT、APTT、PLT在反映肝功能損害程度和有潛在出血傾向上得出的結(jié)論與血漿D2di2mer一致。

綜上所述，血D-dimer水平增高程度與肝硬化Child分級嚴(yán)重程度一致，表明血漿D-dimer可作為肝硬化出血的一個較為敏感和特異的纖溶指標(biāo)，對肝硬化患者的病情判斷、出血搶救、指導(dǎo)臨床用藥及預(yù)后估計有重要的參考價值。

參考文獻(xiàn)

1 黃尉國，王鴻利，張穎琪，等.血漿D-二聚體檢測及臨床應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)檢驗雜志，1995，18（2）:71.

2 王泓利，邵慧珍，支立民，等.病毒性肝炎患者凝血和纖溶變化的研究［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，1991，71（11）:608.

3 Hu KQ，Yu AS，Tiyyagura L，et al.Hyperfibrinolytic activity inhospitalized cirrhotic patients in a referral liver unit［J］.Am JGastroenterol，2001，96（5）:1581.

4 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)會.病毒性肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中西醫(yī)結(jié)合肝病雜志，2001，11（1）:56-60.

5 胡波，王坷.血漿D-二聚體及FDP檢測在DIC診斷中的意義［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2004，33（11）:1666.

6 李勇.D-二聚體的臨床應(yīng)用［J］.中國誤診學(xué)雜志，2004，4（7）:1009.

7 吳曉蓮.肝病患者D-二聚體水平觀察［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)雜志，2008，10（1）:91.

表1 三組間血漿D2dimer、FIB、PT、APTT、PLT水平比較