后腹腔鏡無功能腎切除術的臨床體會(附31例報告)

摘 要 目的：探討后腹腔鏡腎切除術的經驗。方法：對31例后腹腔鏡腎切除病例進行臨床分析。結果：29例成功，2例中轉開放手術，平均手術時間為160分鐘，術中出血平均為250ml，術后平均住院時間為6.5天。結論：腹腔鏡技術具有創傷小，痛苦輕，恢復快等優點，具有臨床推廣價值。

關鍵詞 無功能腎 腎切除術 腎蒂 腹腔鏡 腹膜后

腹腔鏡技術在泌尿外科的應用日益廣泛和成熟，多數腎臟切除可通過腹腔鏡途徑完成，而腹膜后腹腔鏡因其獨特的優勢更成為手術入路的首選，我院2003年3月～2010年10月共開展后腹腔鏡腎切除術31例，療效滿意，現報告如下。

資料與方法

臨床資料：本組31例，男18例，女13例，年齡25～70歲，平均42。6歲。其中腎盂輸尿管結石伴重度腎積水17例，致腎無功能8例，慢性腎盂腎炎萎縮腎無功能6例，其中腎積水伴膿腎3例，以上病例術前經IVP，腎臟彩B及腎圖檢查患腎均無功能或功能嚴重受損，而對側腎功能正常，既往無腎、輸尿管手術史，所有患者術后均經病理檢查證實患腎功能基本或完全喪失。

手術方法：氣管插管全麻，留置導尿。①腹膜后空間建立，健側臥位，腋中線髂嵴上1cm，切開皮膚皮下1.5cm，血管鉗分離肌肉進入腹膜后間隙，放入自制水囊，注入水800ml擴張，保留5分鐘，取出水囊，置入10mm套管，充入CO₂氣體，壓力11.3mmHg，放入腹腔鏡觀察；②手術步驟：患側12肋下水平與腋前線和腋后線兩點分別穿刺2個孔，以術者右手側穿刺10mm套管，左手側穿刺5mm套管為宜，平行腰大肌剪開腎周筋膜，游離腎周脂肪囊，巨大腎積水患者可先行放水減壓。于腎下極內側找到輸尿管，游離至低位，上鈦夾離斷沿其上游離至腎盂，再仔細游離出腎動脈，用鉗夾結扎3～4次，并用7號絲線綁扎一次，予以切斷。游離腎靜脈背側及上，下方，遇有精索靜脈或卵巢靜脈和腎上腺靜脈時，用小號鈦夾予以結扎，腎靜脈中號鉗夾結扎2次，并用7號絲線綁扎1次，切斷腎靜脈，逐一游離整個腎臟，將標本放入標本袋內，經擴大穿刺孔，切成碎塊取出。經腋中線穿刺孔放入橡膠引流管。

結 果

2例因腎積膿感染，分離腎臟周圍粘連時出血，視野不清，中轉開手術。其余29例手術成功，手術時間90～220分鐘，平均160分鐘，腹膜損傷2例，皮下氣腫1例，未做特殊處理。術中無1例輸血，術后無1例感染，術后第1天即可進食，2～3天拔解后腹腔引流管，2～3天下床活動并拔除尿管，術后住院時間5～8天，平均6.8天，術中和術后未發現嚴重的并發癥。術后隨訪3-36個月患者恢復較好。

討 論

腹腔鏡手術是一門新發展起來的微創方法，是未來手術方法發展的一個必然趨勢。隨著工業制造技術的突飛猛進，相關學科的融合為開展新技術、新方法奠定了堅定的基礎，加上醫生越來越嫻熟的操作，使得許多過去的開放性手術現在已被腔內手術取而代之，大大增加了手術選擇機會，用于泌尿系統疾病手術有腎切除術、腎上腺切除術、輸尿管切開取石術、腎盂成型術、膀胱憩室切除術、腎囊腫開窗術。

1990年Clayman等^［2］報道腹腔鏡腎切除的成功，成為腹腔鏡在泌尿外科應用的里程碑。1992年Gaur等^［3］設計了腹膜后氣囊分離器，并于第二年采用該裝量進行了腹膜后途徑腎切除。但因腎臟的解剖位置特殊，腹腔鏡腎切除術發展相對緩慢。

熟悉后腹腔鏡的解剖是手術的關鍵。以腰大肌為標志，向上內側解剖，打開腎周筋膜即可顯露腎周脂肪，繼續向深處分離可達腎表面，找到腰大肌和腎下極可在兩者間尋找輸尿管。輸尿管的顯露又有助于腎動，靜脈及腎盂的解剖。所以，經腹膜后入路是安全可行的，建立有效的后腹膜間隙是手術成功的關鍵。鏡下順利切除腎臟難度主要是腎蒂血管的處理，而腎蒂血管的良好顯露是至關重要的，我們手術的體會是：①建立一個良好的腹膜后空間，放置自制水囊腹膜后間隙，注入無菌水800～1000ml，停留約5分鐘以上為好，放水后取出水囊。②鏡進入腹膜間隙，仔細辨認腹膜及腰大肌，切開腎周筋膜不要太靠近腰大肌，以免前葉的腎周筋膜及其脂肪遮擋，影響術野，同時，避免損傷腹膜，因氣腹可使腹膜后空間變小，使腎臟背側靠近腰大肌，影響操作。③解剖腎臟要有一定的順序^［1］，先游離腎臟背側中下分，即腰大肌與腎周脂肪之間，此間隙存在無血點平面^［4］。靠腹膜牽拉腎臟，使腰大肌與腎臟背側間距增大，必要時調節手術床，盡可能顯露腰肌前間隙。④在腎下極平面腰大肌前方游離出輸尿管，予以結扎，提起輸尿管近端，分離至腎門，仔細觀察，可以發現搏動的腎動脈，分離出腎動脈后，用分離鉗直接提起腎動脈，向近端游離，這樣避免損傷腎門周圍的小血點，腎動脈游離長度1～1.5cm，用中號鉗夾結扎3～4次后，再用7號絲線綁扎一次后予切斷，腎動脈切斷后很容易顯露腎靜脈，在腎靜脈上下方適當游離，中號鉗夾結扎2次并用7號絲線綁扎一次后切斷靜脈。切斷腎靜脈前注意先行切斷腎上腺中心靜脈，生殖靜脈等重要分支。我們在處理腎蒂血管中，利用鈦夾結扎結合絲線綁扎腎動、靜脈，增加了手術的安全性，又避免使用昂貴的一次性直線切割器和超聲刀的器械，為患者節約了醫療費用。

綜上所述，后腹腔鏡下腎切除術是有損傷小、住院時間短及術后康復快等優點，有廣闊的推廣前景。

參考文獻

1 江上軍，聞立平，朱九根.腹腔鏡腎切除9例體會［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18（6）:379-380.

2 Clayman RV，Kavouss:LR，soper NJ，et al.Laproseopie nephrectomy:initial case report［J］.Jurol，1991，146（2）:278-282.

3 Gaur DD.Laparoscopic operative retroperitores copy:use of new device［J］.Jurol，1992，148（4）:1137-1139.

4 邱劍光，高新，朱建國.腎周腹膜后隙腔鏡下解剖特征及其臨床應用［J］.中華泌尿外科雜志，2005，26（2）:91-93.