改良吻合口臨床遠期療效分析慢性淚囊炎改

摘 要 目的：分析比較改良淚囊鼻腔吻合口、傳統淚囊鼻腔吻合口的近、遠期療效。方法：對96例（96眼）慢性淚囊炎，隨機分兩組。A組（傳統淚囊鼻腔吻合口）48例；B組（改良淚囊鼻腔吻合口）48例。術后檢查淚道通暢及吻合口情況。結果：術后隨診1個月～5年，其中術后1個月、1年、5年淚道堵塞發生率，A組6.25%、14.58%、22.92%；B組0、2.08%、16.67%；術后兩組差異有統計學意義（P＜0.01）。結論：兩種術式相比較B組比A治愈率高，B組術中吻合口呈橢圓形，位置較低，骨窗相對較大，術中術后并發癥發生率低，術后發生再阻塞的可能性極小。

關鍵詞 慢性淚囊炎 淚囊鼻腔手術 吻合口 并發癥

慢性淚囊炎是眼科常見病，手術是治療慢性淚囊炎的最有效方法。傳統的淚囊鼻腔吻合術以其較高的成功率一直是治療該病的首選術式^［1］，但傳統的淚囊鼻腔吻合術術中術后并發癥較常見，引起學者們高度重視，后來出現改良淚囊鼻腔吻合術^［2］，2001年1月～2005年1月對傳統的淚囊鼻腔吻合術位置和吻合瓣形壯進行改良并對其臨床療效進行近、遠期分析比較，現報告如下。

資料與方法

2001年1月～2005年1月收治慢性淚囊炎患者96例（96眼）。均無嚴重的鼻部疾病而適宜手術者，按吻合口位置和吻合瓣形狀不同隨機分兩組。A組（傳統淚囊鼻腔吻合術組）48例（48眼），男女比無差異；年齡17～70歲，平均37歲；B組（改良淚囊鼻腔吻合術組）48例（48眼），男女比無差異，年齡17～69歲，平均36歲。

方法：術前準備：患側鼻腔術前3天滴用10%麻黃素，術前中鼻道填塞1%地卡因+10%麻黃素紗條。

麻醉：常規消毒、鋪巾、暴露淚囊區，2%利多卡因2ml淚囊區皮下浸潤麻醉。

手術：A組：內眥部皮膚切口作內眥上3mm，距內眥內側4mm，長約15mm。鈍性分離皮下各層組織，暴露內眥韌帶，縫線牽引并于止端剪斷，沿前淚嵴鼻側0.5mm處切開骨膜。分離骨膜范圍：上達淚眥韌帶，下達鼻淚鼻口，后達淚嵴。用止血鉗將薄的淚骨板壓破，造成一骨孔，用小咬骨鉗逐漸將骨孔擴大，咬骨鉗向前、向上咬除鼻骨淚骨，前達前淚嵴前，上界至眥韌帶下緣，骨孔約12mm×10mm大小。將淚囊及鼻粘膜各作“工”字形切口，便成前后2葉，然后分別將淚囊、鼻黏膜兩葉作對端縫合2針。將內眥韌帶牽引線縫合于止端，間斷縫合皮下及皮膚切口.術眼包扎。B組：手術切口，分離同A組。在淚頜縫與淚骨分界處用蚊式血管鉗輕輕壓破淚骨骨板，用小咬骨鉗咬除骨質，咬骨鉗向前向下咬除骨質，前達淚嵴前2mm上界，內眥韌帶下緣，下達后淚嵴勾狀實及集合。將骨窗處的鼻黏膜切成向前翻轉的“”型瓣，相應的淚囊內壁切成向下翻轉“”型瓣，將淚囊瓣向下翻轉于鼻腔與鼻黏膜切口縫合2針，將鼻黏膜瓣與淚囊切口縫合2針。間斷縫合皮下組織及皮膚切口，術畢術眼包扎。

術后處理、術后自動體位。術后常規抗炎、青霉素80萬U，肌注2次/日。止血敏0.5肌注，2次/日。術后48小時撥出鼻腔填塞物，術后48小時沖洗淚道，隔日1次。術后5天拆線。

術后觀察：術后1個月、1年、5年常規作淚道沖洗，用鼻內窺鏡檢查淚囊鼻腔吻合口形狀：有無粘連、瘢痕形成、狹窄、堵塞、有無殘腔、死腔等并發癥發生。

療效判定標準：①治愈：鼻內鏡下觀察，中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造口形成，上皮化、溢淚流膿等完全消失，沖洗通暢。②好轉：鼻內鏡下觀察，中鼻甲前端鼻腔外側壁淚囊造口形成，上皮化，癥狀減輕，沖洗淚道通暢或加壓后通暢。③無效：癥狀無緩解，沖洗淚道不通暢或加壓后仍不通暢，吻合口閉鎖^［3］。

結 果

治愈率：術后隨診1個月、1年、5年。治愈率A組：93.75%（45/48），85.42%（41/48），77.08%（37/48）；B組：100%（48/48），97.92%（47/48），83.33%（40/48）。

堵塞發生率：術后1個月、1年、5年淚道堵塞發生率：A組：6.25%，14.58%，22.92%；B組：0，2.08%，16.67%。

吻合口形狀：術后1年鼻內鏡下見淚囊鼻腔吻合口形狀，A組：橢圓形16.67%。凹陷狀22.97%，裂隙狀41.67%，閉塞18.75%；B組：橢圓形52.08%，凹陷狀25%，裂隙狀14.58%，閉塞8.33%。

討 論

慢性淚囊炎是眼科常見病，本病藥物治療無效，必須施行手術，現常用的手術方法有：鼻內鏡下淚囊鼻腔造漏術^［4］、鼻淚管道行植管術^［5］、鼻淚管激光重建術^［6］、改良淚囊鼻腔吻合術、傳統淚囊鼻腔吻合術。經國內外學者長期療效觀察證實淚囊鼻腔吻合術以其較高的成功率一直是治療該病的首選術式，但近年來文獻報告術后近期淚道阻塞發生率9.81%～31.78^［7］，未見有遠期療效報道。影響淚囊鼻腔吻合術效果的術后并發癥主要是吻合口閉合及總淚管阻塞，其形成閉合及阻塞的原因不外乎是吻合口黏膜水腫，血凝塊堵塞和瘢痕及肉芽組織形成，組織瘢痕、肉芽形成主要是成纖維細胞增生和膠原等細胞外基質生物合成所致^［8～11］，因此手術形成的淚道應盡量接近正常的向下、向后的自然解剖結構，吻合口要相對較大，才能起到最好的引流效果，本組A組中吻合口相對較高，術后淚囊下端易形成殘腔或死腔，易導致炎癥發生，發生再次堵塞。

中國人正常的淚囊窩長度^［12］（骨性鼻淚管上口前緣中點至淚頜縫與頜額縫交點）17mm左右，而內眥韌帶將淚囊窩分為上1/3及下2/3兩部分，骨窩的上界在內眥韌帶的下緣，內眥韌帶寬1～2mm，下方淚囊窩的整個長度10～11mm，若不繼續向下咬除骨質，難以達到骨窗直徑的10mm的要求，骨窗直徑小被證明是手術失敗的重要原因^［13］，本組中A組術中咬除骨質未向下咬除前后淚嵴勾狀突及集合部，骨窗直徑＜10mm，骨窗的下界

距離骨性鼻淚骨上口有一定的距離，未達到最佳引流效果，術后易導致炎癥發生，吻合口粘連，瘢痕形成，發生再次堵塞率高^［13］。術后1年、5年淚道阻塞發生率A組：14.58%、22.92%，A組明顯高于B組：2.08%、16.67%，有統計學意義（P＜0.01）。

本組采用改良淚囊鼻腔吻合術，在傳統淚囊鼻腔吻合術的基礎上術中向下向后咬除前后淚嵴勾狀突與集合部，達到骨性鼻淚骨口，術中骨窗、吻合口≥10mm，吻合口呈橢圓形，吻合口低，避免術后殘腔、死腔發生，達到最佳引流效果，術后吻合口粘連、閉塞，瘢痕發生率極低，其術后1個月、1年、5年治愈率100%、97.92%、83.33%，明顯優于A組：93.75%、85.42%、77.08%。B組術后1年治愈率97.92%與國內文獻報告的淚囊鼻腔吻合術治愈率68.22%、90.19%、90.91%相比，B組治愈率高，且近、遠期效果好。

改良淚囊鼻腔吻合術咬除骨窗大，向下咬除骨質無較大的血管或其他組織，不會導致嚴重的并發癥。術中淚囊壁切口到底部，術后不留殘腔、死腔，改良的吻合口呈隨圓形，并發癥少，是一種理想手術方法，臨床證明是安全、合理、有效的骨窗位置選擇方法。

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