剖析中藥不良反應(yīng)的原因及對(duì)策

摘 要 中藥不良反應(yīng)日益增加，中藥應(yīng)用的安全性必須引起我們的高度重視，歸納中藥不良反應(yīng)的原因，主要類型提出預(yù)防和加強(qiáng)監(jiān)測防治工作，確保臨床用藥的安全性。

關(guān)鍵詞 中藥 不良反應(yīng) 原因 對(duì)策

中藥不良反應(yīng)分析中藥在我國醫(yī)藥發(fā)展史上一直被廣泛應(yīng)用，尤其是臨床工作中，中西醫(yī)結(jié)合治療往往起到事半功倍的效果，但是較長時(shí)間以來，許多人片面地認(rèn)為中藥源自天然，藥性平和，無不良反應(yīng)。中藥的不良反應(yīng)問題往往被忽視，然而近年來關(guān)于中藥不良反應(yīng)的文獻(xiàn)報(bào)道屢見不鮮，引起了人們對(duì)中藥安全性的擔(dān)憂，嚴(yán)重影響著中醫(yī)藥的可持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)對(duì)中藥不良反應(yīng)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，旨在引起對(duì)中藥不良反應(yīng)的重視和客觀評(píng)價(jià)，促進(jìn)中藥事業(yè)的健康發(fā)展。

中藥引起不良反應(yīng)的原因

藥物因素：中藥品種復(fù)雜，種類繁多，同名異物造成中藥濫用混用而中毒。如“木通”有“川木通”和“關(guān)木通”之分，前者主產(chǎn)于四川、貴州和湖南等地，不良反應(yīng)很小；后者含有馬兜鈴酸，可損傷腎小管及間質(zhì)，長服有可能造成腎功能衰竭；又如廣防己誤以粉防己使用，過量亦易產(chǎn)生腎損害。

劑量和療程：人們普遍存在一種誤區(qū)，認(rèn)為中藥無不良反應(yīng)，中藥用量多一點(diǎn)并無大礙。有些醫(yī)生隨便加大方藥的用量、劑量，讓病人超量服用；有的患者自行加量服藥改變療程。如番瀉葉小劑量可引起緩下作用，大劑量則俊下^［1］。血栓再造丸長期使用會(huì)使體內(nèi)藥物蓄積過多而中毒。牛黃解毒丸長期服用，致成癮性^［2］。如肉桂過量發(fā)生血尿；巴豆常用量可通便去積，過量使用則水瀉不止，有生命危險(xiǎn)。朱砂安神丸可以降血壓、安神，但服用過久可造成慢性汞蓄積中毒。

個(gè)體差異：藥物的反應(yīng)常因個(gè)體差異而不同。如種族、性別、年齡、體重、遺傳、生理狀況等不同，對(duì)中藥的敏感性、耐受性不同。如嬰幼兒的肝功能、胃功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等發(fā)育尚未完善，因此對(duì)藥物的處理功能不如成年人，容易產(chǎn)生不良反應(yīng)。老年人腎功能下降，胃血流量減少，影響體內(nèi)藥物的排泄；而肝藥酶性降低，使血中藥物濃度增高或消除延緩。導(dǎo)致不良反應(yīng)率增高。對(duì)于孕期婦女，慎用中藥，以防引起對(duì)胎兒的致畸或流產(chǎn)等不測。有些中藥成分通過乳汁進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，所以要注意母乳用藥。

人為因素：假如藥不對(duì)癥，用藥就適得其反。盲目用藥，對(duì)其藥性不詳，或迷信偏方、秘方，或有些藥材未經(jīng)炮制，或炮制不當(dāng)?shù)龋紩?huì)造成藥物的不良反應(yīng)。如川烏、草烏中的雙酯類生物堿其致死量3～4mg，人口服0.2mg即可中毒，經(jīng)炮制后雙酯酶類生物堿水解成毒性較小的苯甲酰烏頭胺，并進(jìn)一步水解成烏頭胺，其不良反應(yīng)為雙酯類生物堿的1/2000。因此，含烏頭類的方劑需先煎、久煎，以降低其毒性。服用對(duì)胃有刺激的藥物，如遠(yuǎn)志、桔梗均應(yīng)在飯后服用，否則極易出現(xiàn)胃腸反應(yīng)；辛熱、大寒的藥服藥溫度上應(yīng)有講究，前者宜冷服，后者宜熱服。服藥時(shí)的飲食禁忌也是不容忽視的一個(gè)方面，如不加注意會(huì)出現(xiàn)不良反應(yīng)，如荊芥忌魚鱉，薄荷忌蟹肉等。

中西藥相互作用：近年來，中西藥配伍在一起制成的中成藥使用，中西藥聯(lián)用現(xiàn)象已較為普遍，而中西藥不良反應(yīng)相互作用也愈加嚴(yán)重，若配伍不當(dāng)，則可降低藥效，甚至產(chǎn)生不良反應(yīng)。例如中藥朱砂、中成藥朱砂安神丸等均有鎮(zhèn)靜作用。西藥溴化鈉、溴化鉀、三溴合劑也有鎮(zhèn)靜作用，若同時(shí)服用，朱砂中的硫化汞與溴化物反應(yīng)，產(chǎn)生刺激性的溴化汞，可導(dǎo)致藥源性腸炎，出現(xiàn)腰痛、腹瀉、赤痢樣大便等。一些含有機(jī)酸的中藥如山楂、烏梅、生脈散、五味子、保和丸等藥物不宜與磺胺類西藥合用，因這些藥物可酸化尿液，使磺胺類藥的溶解度降低，致使尿中有結(jié)晶析出，引起泌尿系損傷或出血^［3］；含鉀的中藥如夏枯草、白茅根與安體舒通、氨苯喋啶合用，易產(chǎn)生高血鉀；大黃及其制劑不宜與復(fù)方甘草合劑同服，因大黃中的質(zhì)與甘草酸反應(yīng)生成沉淀，影響療效^［4］。據(jù)報(bào)道清開靈注射液與丁胺卡那霉素及維生素B₆配伍產(chǎn)生沉淀，用后局部組織發(fā)炎引起過敏，嚴(yán)重對(duì)心、肝、腎造成損害^［5］。因此中西藥聯(lián)合使用，一定要充分了解合用中西藥的化學(xué)成分及其理化性質(zhì)，做到合理組方，優(yōu)勢互補(bǔ)，才能達(dá)到安全有效地治療目的。

辨證不準(zhǔn)、配伍不當(dāng)：辨證施治是中醫(yī)藥的靈魂，藥證相符，才能起到治療作用，藥證不符，輕則與病無益，重則可以出現(xiàn)不良反應(yīng)。如用黃連、黃芩、黃柏和大黃組成的復(fù)方來治療實(shí)熱型細(xì)菌感染，符合“熱者寒之”這一治療原則。但同為細(xì)菌感染，若為虛寒證，還用此方治療，不僅療效不佳，還會(huì)出現(xiàn)中毒癥狀。辨證施治是中醫(yī)理論的精髓，若醫(yī)者對(duì)患者病因、病機(jī)不清，對(duì)中藥性能不清，不能對(duì)癥用藥或選藥組方不合理，忽視用藥禁忌，不了解“十八反、十九畏”，“相須、相使、相畏、相殺、相反”等亦可出現(xiàn)中藥不良反應(yīng)。如用“相制”的配伍方法降低毒不良反應(yīng)，四逆湯方劑中用甘草、干姜和附子配伍，就制約了附子的毒性。半夏與生姜配伍，不但能加強(qiáng)半夏溫中止嘔的作用，還可降低半夏的不良反應(yīng)。對(duì)某些相惡、相反的藥物要避免同時(shí)使用，否則會(huì)降低藥效或不良反應(yīng)。如黎蘆與人參同時(shí)使用，黎蘆的毒性就會(huì)超過它本身毒性的好幾倍，極易引起中毒。

來源差異、產(chǎn)地不同：同一地區(qū)所產(chǎn)的藥物，也會(huì)因生長年限采集季節(jié)不同而影響藥材中活性物質(zhì)的含量。如烏頭含烏頭堿有毒成分，對(duì)人體毒性很強(qiáng)，其含量多少是衡量烏頭毒性大小的主要依據(jù)，常因產(chǎn)地不同而含量差別很大。四川南川產(chǎn)的烏頭毒性是北京西郊的2倍，甘肅的3.2倍^［6］。所以在用藥時(shí)，因其有效成分含量不同應(yīng)有所增減，以防藥物不達(dá)或用量過大而造成不良反應(yīng)發(fā)生。

中藥不良反應(yīng)的類型

中藥不良反應(yīng)常見類型：不良反應(yīng)是在治療劑量內(nèi)伴隨藥物療效而發(fā)生的一些與治療目的意外有害作用。主要表現(xiàn)為輕微頭昏、嗜睡、口干、乏力、食欲減退、胃腸道不適等癥狀。

不良反應(yīng)是指藥物引起的生理生化功能異常和病理改變，甚至危及生命。臨床上可造成肝臟損害、腎臟損害、引起變態(tài)反應(yīng)過敏性休克和溶血反應(yīng)等。表現(xiàn)在心血管系統(tǒng)為心悸、胸悶、心律失常等；在神經(jīng)系統(tǒng)為眩暈、頭痛、驚厥、抽搐、呼吸抑制等；在消化系統(tǒng)為腸胃不適、惡心、嘔吐、腹瀉、吐血、便血等；泌尿系統(tǒng)為腎功能衰竭等；其他系統(tǒng)亦可發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

過敏性反應(yīng)：這是中藥常見的一種反應(yīng)，出現(xiàn)在用藥后20秒～3周^［7］，以過敏反應(yīng)出現(xiàn)最快。而過敏反應(yīng)的發(fā)生與個(gè)體差異有關(guān)，不同個(gè)體由于遺傳基因、體內(nèi)代謝免疫系統(tǒng)的差異對(duì)藥物的反應(yīng)也不同。

過敏性休克：過敏性休克是過敏反應(yīng)中對(duì)機(jī)體危害最大的^［8］，一般3～4分鐘內(nèi)出現(xiàn)。如文獻(xiàn)報(bào)道穿琥寧導(dǎo)致過敏性休克^［9］，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸停止，搶救無效死亡^［10］。

肝損害：用藥后引起肝損害，轉(zhuǎn)氨酶升高。有文獻(xiàn)報(bào)道^［11］，中藥治肝損害76例分析，引起肝損害的主要中成藥有壯骨關(guān)節(jié)丸、感冒通、雷公藤、銀消片等。

腎損害：主要表現(xiàn)對(duì)腎臟損害，有報(bào)道感冒通、雷公藤、斑蝥引起腎損害。1981年～1999年內(nèi)期刊收集以感冒通所致不良反應(yīng)752例，主要表現(xiàn)為血尿，且兒童占多數(shù)^［12］。

減少中藥不良反應(yīng)的對(duì)策

加強(qiáng)質(zhì)量管理：加強(qiáng)保證藥品質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)，都應(yīng)嚴(yán)格地科學(xué)治理。藥品的來源、炮制加工、調(diào)配制劑應(yīng)有具體的規(guī)程，同時(shí)要有中藥材種植與中藥材制劑的安全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立中藥材種植GAP基地，全面提高中藥材的品質(zhì)，在生產(chǎn)過程中必須按照GMP的要求，進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，以確保中藥及其制劑的質(zhì)量。特別對(duì)中藥注射劑，要加強(qiáng)中藥注射劑有效成分和提取工藝的研究，盡可能去粗取精。

堅(jiān)持辨證：中藥在中醫(yī)理論指導(dǎo)下用于防病和治病，組方應(yīng)注意用量和配伍禁忌，特別是嬰幼兒、老年人、孕婦以及原有臟器功能不良的患者，更應(yīng)堅(jiān)持因人而異的個(gè)體化原則，防止因藥物蓄積造成對(duì)人體的傷害，尤其是有毒中藥或含有毒性成分的中成藥不宜久服，預(yù)防不良反應(yīng)。

加強(qiáng)中藥毒理的研究：目前我國對(duì)中藥毒性的認(rèn)識(shí)是有限的。尤其是有些現(xiàn)代中藥制劑制備方法不同于傳統(tǒng)方法，毒性大小也必然不同。如青蒿素歷代文獻(xiàn)均無妊娠禁忌的記載，但研究中發(fā)現(xiàn)青蒿素對(duì)多種動(dòng)物均能引起嚴(yán)重的生殖毒性。因此，不能拘泥于歷史文獻(xiàn)記載，而應(yīng)對(duì)常用中藥進(jìn)行系統(tǒng)的科學(xué)研究，加強(qiáng)毒理學(xué)基礎(chǔ)的研究，為安全使用提供安全依據(jù)。

建立健全中藥不良反應(yīng)監(jiān)測制度：中藥不良反應(yīng)的原因是復(fù)雜多樣的，只有建立完善的不良反應(yīng)檢測體系和逐級(jí)申報(bào)、管理和分析系統(tǒng)，加強(qiáng)對(duì)中藥不良反應(yīng)的監(jiān)測和監(jiān)護(hù)，才能有效解決這個(gè)問題。利用各種預(yù)防、診斷和分析手段，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)中藥不良反應(yīng)的識(shí)別和防衛(wèi)能力。做到事前防衛(wèi)、事后分析，并在此基礎(chǔ)上做決策分析，使中藥的不良反應(yīng)降低到最低限度。

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