大面積腦梗死40例臨床分析

大面積腦梗死是腦梗死的一個特殊類型，起病急、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差^{［1，2］}。近2年收治經(jīng)頭顱CT或MRI確診大面積腦梗死患者40例，報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者40例，男21例，女19例，年齡19～86歲，平均年齡64歲，有高血壓病史31例，糖尿病史17例，高脂血癥19例，有冠心病史26例。

臨床表現(xiàn)：活動中發(fā)病30例，靜態(tài)下發(fā)病10例，意識障礙26例（其中昏迷15例，嗜睡11例），語言障礙32例（左側(cè)大面積梗死28例，右側(cè)大面積梗死4例），頭痛16例，嘔吐12例（其中6例嘔吐物呈咖啡色），抽搐發(fā)作8例，雙眼呈同向凝視20例，病理征陽性35例，腦膜刺激征8例，肢體運(yùn)動障礙40例（其中一側(cè)肢體全癱28例，一側(cè)肢體輕癱5例，一側(cè)肢體上肢癱3例，一側(cè)肢體下肢癱4例），腦疝8例。

實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查：本組中血糖增高17例，血脂增高19例，心電圖改變32例（其中單獨(dú)或合并左室肥厚14例），房顫22例，心肌缺血18例，Q-T間期延長10例，陳舊性心梗4例。本組病例中有20例進(jìn)行了TCD檢查，其中16例TCD提示梗死區(qū)供血不足或腦動脈硬化。本組40例患者均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為大面積腦梗死，其中額顳頂葉26例，額葉4例，顳頂葉4例，額顳葉2例，頂枕葉2例，顳葉2例，合并腦室受壓10例，中線結(jié)構(gòu)移位8例，其他部位梗死14例。

治療及預(yù)后：本組入院后均給予甘露醇、利尿劑（速尿）脫水降顱壓，靜滴疏血通針劑、依達(dá)拉奉針劑；部分病例早期選用尿激酶、降纖酶或低分子肝素鈉，并根據(jù)病情給予靜滴醒腦靜或胞二磷膽堿針劑，同時(shí)給予支持、營養(yǎng)及對癥（質(zhì)子泵抑制劑、抗感染、止痙）等用藥?；謴?fù)期應(yīng)用尼莫通等鈣拮抗劑、腦細(xì)胞活化劑及中藥活血化瘀制劑。

結(jié) 果

出院時(shí)好轉(zhuǎn)16例，無變化及惡化各7例，死亡10例。

討 論

大面積腦梗死目前尚無明確定義，有稱梗死面積大于4.0cm或梗死面積波及兩個腦葉以上者，也有稱梗死范圍大于同側(cè)大腦半球1/2或2/3面積，或梗死總面積≥20cm²者。頭顱CT或MRI檢查顯示梗死灶以大腦中動脈供血區(qū)為多見，其他還有MCA+ACA，MCA+PCA等^［1，2］。本組病例波及額顳頂葉26例，額顳葉或顳頂葉，或頂枕葉8例，其他雖為單葉受損，但其梗死面積直徑均＞4cm，且合并腦室受壓。

大面積腦梗死患者多為50歲以上中老年人，男性稍多于女性。腦動脈硬化、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、房顫等是其主要危險(xiǎn)因素。以腦栓塞更常見，栓子來源以心源性居多，尤其是房顫患者，心源性腦栓塞的發(fā)病幾率明顯比無房顫者高^［2］。起病方式多在活動狀態(tài)下急性發(fā)病，可能與急性血液動力學(xué)改變或大動脈附著血栓脫落后梗死有關(guān)等^{［1，2］}。臨床上顱高壓癥狀較明顯，出現(xiàn)頭痛、惡心及嘔吐，多有不同程度意識障礙和病灶對側(cè)完全性偏癱、偏身感覺障礙及向病灶對側(cè)凝視麻痹^［1～3］。本組病例病因及臨床表現(xiàn)基本符合上述特征。有些爆發(fā)起病的大面積腦梗死發(fā)病后意識障礙重，頭痛、嘔吐明顯，酷似腦出血，過去稱之為“類出血型”的腦梗死易誤判為腦出血，但早期頭顱CT或MRI檢查可明確診斷^［1］。

大面積腦梗死系因動脈主干閉塞后導(dǎo)致該動脈供血區(qū)腦組織嚴(yán)重缺血缺氧，顯著腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，故病情一般都較重，與非大面積梗死比較，具有高死亡率、高致殘率的特點(diǎn)，死亡率60%～70%，較腦出血平均死亡率（50%）為高，治療處理及病情評估上應(yīng)高度重視。因大面積腦梗死的細(xì)胞內(nèi)水腫頑固的惡化，控制起來相當(dāng)困難，患者常常最終死于腦疝或并發(fā)癥^［1，2］。本組病例好轉(zhuǎn)16例，無變化及惡化各7例，死亡10例，同文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。大面積腦梗死總的治療原則同動脈粥樣硬化血栓性腦梗死。大面積腦梗死一旦確定，起病不超過6小時(shí)，無溶栓禁忌證，超早期應(yīng)積極溶栓治療；如有證據(jù)支持系栓塞引起者，由于溶栓效果不好且易繼發(fā)出血，應(yīng)禁忌使用溶栓劑。抗凝療法適用于栓塞所致大面積腦梗死，但不主張長期抗凝治療^［1］。積極控制腦水腫，防止腦疝形成，對大面積腦梗死預(yù)后至關(guān)重要，積極治療各種并發(fā)癥及營養(yǎng)支持等也是不可忽視的重要一環(huán)，大面積腦梗死一旦發(fā)生腦疝，脫水劑效果不好，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行去骨瓣開窗減壓及壞死腦組織的切除術(shù)，挽救病人生命。文獻(xiàn)報(bào)道大腦中動脈梗死72小時(shí)內(nèi)MRI測量梗死體積是評估預(yù)后的有價(jià)值的指標(biāo)，梗死面積＜80cm³預(yù)后良好，梗死體積越大，預(yù)后越差。大面積腦梗死的預(yù)防主要針對腦血管病可干預(yù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)^［1～3］。

參考文獻(xiàn)

1 李忠，編著.缺血性腦血管病.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社，2002:164-170.

2 李大年，主編.現(xiàn)代神經(jīng)內(nèi)科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009:269-272.

3 王維治，主編.神經(jīng)病學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:739-760.