膽腸外翻一層連續(xù)縫合的臨床應(yīng)用

摘 要 目的：探討膽腸外翻一層連續(xù)縫合法在治療膽總管探查、T管引流術(shù)后發(fā)生良性膽管狹窄的臨床應(yīng)用效果。方法：2004年2月～2010年12月收治膽總管遠端良性狹窄29例患者，再次手術(shù)行內(nèi)引流術(shù)時，均采用膽腸外翻一層縫合法。結(jié)果：對術(shù)后滿半年以上的26例患者進行隨訪觀察，除3例有輕度膽道感染或右上腹隱痛發(fā)作，癥狀均輕微，經(jīng)復查證實有肝內(nèi)膽管結(jié)石存留外，均療效滿意。結(jié)論：膽腸外翻一層縫合法對膽總管探查、托管引流術(shù)后發(fā)生的膽總管遠端良性狹窄的手術(shù)治療，簡單易行，實為一種理想的膽腸吻合內(nèi)引流方式。

關(guān)鍵詞 膽總管探查 T管引流 膽管良性狹窄 膽腸外翻縫合

膽總管探查、T管引流術(shù)是膽道外科的常規(guī)手術(shù)，然而其術(shù)后患者發(fā)生的并發(fā)癥——膽管狹窄，不僅給患者帶來極大的痛苦，而且可導致膽汁性肝硬化，往往需要再次手術(shù)治療，選擇何種安全有效手術(shù)方法值得探討。2004年2月～2010年12月收治既往因膽總管探查、管引流術(shù)后發(fā)生的膽總管遠端良性狹窄患者9例，再次手術(shù)治療時均采用膽腸外翻一層連續(xù)縫合法。對術(shù)后滿半年以上的26例患者進行隨訪觀察，除3例有輕度膽道感染或右上腹隱痛發(fā)作，癥狀均輕微，經(jīng)復查證實有肝內(nèi)膽管結(jié)石存留外，均療效滿意，現(xiàn)介紹如下。

臨床資料

本組29例患者中，男11例，女18例，年齡25～72歲。首次診斷均為膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石，手術(shù)方式為常規(guī)膽囊切除、膽總管探查、T管引流術(shù)。術(shù)后2～5天出現(xiàn)膽漏3例；拔管當天出現(xiàn)膽漏4例。拔除T管后19天～2年出現(xiàn)膽管炎三聯(lián)征17例。首次術(shù)后2、6、10個月帶T管至本次手術(shù)共5例。入院前因膽漏、膽汁性腹膜炎、膈下膿腫等行2次手術(shù)者3例；3次者4例。患者入院時黃疸19例；發(fā)熱16例；腹痛13例。距本次手術(shù)1個月以內(nèi)3例；3個月以內(nèi)5例；6個月以內(nèi)7例；1年以內(nèi)6例；2年以內(nèi)3例；2年以上5例。術(shù)前均經(jīng)B超或CT、膽管造影等檢查，初步確定為膽總管遠端良性狹窄。

方法與結(jié)果

吻合膽腸時，在膽囊管匯合上端肝管處橫斷膽管，游離膽管在3mm以內(nèi)，剪齊膽管斷面；在前壁正中及二側(cè)壁偏后縫3根支持線，將空腸橋袢經(jīng)橫結(jié)腸后上提至膽道預吻合處，在空腸對系膜緣將腸管切開與膽管管徑等長切口，修剪少許腸側(cè)切口邊沿黏膜后，助手將牽引線對抗牽拉，暴露膽管腔；用帶圓針4-0人工合成可吸收線，在無張力情況下，行膽管與空腸全層黏膜連續(xù)外翻縫合，吻合完成時與第1針縫線在腔外打結(jié)。膽管內(nèi)不放置T管，于紋氏孔處放置硅膠管，以引流局部滲液及預防膽汁漏。縫合時針距3mm，膽管邊距2mm，腸管邊距3mm，吻合口邊緣的黏膜及黏膜下層緊密對齊，收線松緊適度，不要將黏膜拉成皺襞，確保縫合后不發(fā)生脊狀隆起，以免吻合口狹窄。術(shù)后除1例第1天吻合口有少許膽汁滲漏，及時吸引，于5天后漏口自行閉合外，其余病例均無吻合口滲漏及炎癥反應(yīng)現(xiàn)象。對術(shù)后滿半年以上的26例患者進行了隨訪觀察，除3例有輕度膽道感染或右上腹隱痛發(fā)作，癥狀均輕微，經(jīng)復查證實有肝內(nèi)膽管結(jié)石存留外，均取得滿意療效。

討 論

膽總管探查、T管引流術(shù)作為肝膽外科經(jīng)典手術(shù)，但人們往往忽視其嚴重的術(shù)后并發(fā)癥——膽管狹窄。它可導致反復出現(xiàn)膽道感染，并可引起膽汁性肝硬化。往往需要再次手術(shù)治療，選擇何種安全有效手術(shù)方法值得探討。造成膽管狹窄的原因有以下幾種情況：①因T管放置不當、意外脫落或者異常膽管分支疏漏未結(jié)扎，發(fā)生膽漏后發(fā)現(xiàn)不及時或處理不當；②拔T管時操作不當；③術(shù)T后管放置不當致膽總管牽拉、扭曲、成角；④T管過粗、膽總管切開及放置T管的位置過高；⑤術(shù)中膽管剝離過高或過度，破壞了膽管的血供^［1］；⑥粗大的絲線結(jié)或線團。另外，首次手術(shù)操作不當導致狹窄原因有手術(shù)適應(yīng)證選擇不當。即對原有狹窄病變未能及時矯正。膽腸吻合口不夠大，術(shù)后發(fā)生攣縮引起狹窄、引流不暢因而產(chǎn)生癥狀^［2］。因此，術(shù)后吻合口狹窄與吻合口質(zhì)量有密切關(guān)系，縮窄率的大小，內(nèi)腔表面光滑程度及有無線結(jié)殘留等；而質(zhì)量又取決于縫合的方法，一層外翻縫合可達到質(zhì)量的要求^［3］。本組29例膽總管遠端狹窄患者行內(nèi)引流術(shù)時，均選用帶圓針4-0人工合成可吸收線，采用外翻一層連續(xù)縫合法膽腸吻合。縫合操作要求細致，吻合口邊緣的黏膜及黏膜下層均能嚴密對合，漿膜也能互相連接。連續(xù)縫合克服了間斷縫合不夠嚴密的不足，故愈合牢靠，無吻合口滲漏之慮。由于吻合口系外翻縫合，吻合緣不向腔內(nèi)隆起，創(chuàng)緣間隙小，黏膜對合好，內(nèi)腔表面光滑，不但可減少膽汁對吻合口創(chuàng)面的刺激，食物殘渣及結(jié)石碎塊也不易粘附堵塞，從而可減少術(shù)后感染的發(fā)生。使用可吸收縫合線從根本上消除了線結(jié)的殘留。筆者認為，在吻合口夠大的同時，采用外翻一層連續(xù)縫合法膽腸吻合治療膽總管遠端良性狹窄，簡單易行，療效確切，實為一種理想的膽腸吻合內(nèi)引流流方式。

參考文獻

1 黃志強，黃曉強，周寧新.損傷性膽管狹窄外科治療［J］.消化外科，2002，2:1-8.

2 丁廣漢，李立咸.膽總管十二指腸吻合術(shù)在膽道再次手術(shù)中的應(yīng)用［J］.實用外科雜志，1985，5（1）:26.

3 王爾慧，黃懋魁，楊德同.膽腸一層外翻縫合65例報告［J］.實用外科雜志，1985，5（7）:364.