靶控輸注瑞芬太尼丙泊酚用于小兒心臟直視手術(shù)超快通道麻醉的臨床研究

摘 要 目的：探討瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靶控輸注在小兒直視手術(shù)超快通道麻醉中應(yīng)用的臨床意義。方法：選擇48例先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)患兒。靶控輸注瑞芬太尼丙泊酚，應(yīng)用靜吸復(fù)合平衡麻醉。丙泊酚、瑞芬太尼術(shù)中維持靶濃度分別為3～6mg/L、2.5～4.5ng/分，術(shù)中根據(jù)臨床情況調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼靶濃度，間隔45～60分鐘追加維庫(kù)溴胺2～4mg。記錄心率、心電圖、收縮壓、舒張壓、平均壓、脈搏血氧飽和度、中心靜脈壓、呼氣末二氧化碳。同時(shí)觀察心臟復(fù)跳、心血管活性藥的使用及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果：與誘導(dǎo)前相比較在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、切皮及劈胸骨時(shí)的HR下降顯著（P＜0.05）；麻醉誘導(dǎo)期間SBP、DBP和RPP下降顯著（P＜0.01）；該組患者心臟自動(dòng)復(fù)跳45例，電擊復(fù)跳2例；該組37例患者在ICU符合早期拔管條件，均在4小時(shí)以內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管。ICU平均停留時(shí)間為（12.5±4.6）小時(shí)。結(jié)論：靶控輸注瑞芬太尼丙泊酚用于小兒心臟直視手術(shù)超快通道麻醉，術(shù)中維持平穩(wěn)，停藥后清醒快，早期可拔出氣管插管，節(jié)約費(fèi)用。

關(guān)鍵詞 瑞芬太尼 丙泊酚 先天性心臟病 心臟直視手術(shù)

為進(jìn)一步減少ICU留住時(shí)間、降低醫(yī)療費(fèi)用支出，在以往心臟快通道麻醉技術(shù)基礎(chǔ)上，提出了超快通道心臟麻醉技術(shù)，聯(lián)合靜脈靶控輸注技術(shù)，探討術(shù)中管理，術(shù)后拔管，觀察血流動(dòng)力學(xué)改變及麻醉恢復(fù)的情況，為臨床應(yīng)用提供參考。

資料與方法

入選標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)方式單純，如先天性心臟病房室間隔缺損修補(bǔ)；心功能NYHAⅠ～Ⅲ級(jí)，ASAⅠ～Ⅲ級(jí)；無(wú)重要系統(tǒng)合并癥，術(shù)前肺肝腎功能檢查正常；無(wú)或輕中度肺動(dòng)脈高壓。

一般資料：2006年～2008年符合以上條件的患兒48例，男28例，女20例，年齡2～12歲，其中室間隔缺損（VSD）32例，房間隔缺損（ASD）16例。

麻醉方法：術(shù)前患兒常規(guī)禁食6小時(shí)，禁水4小時(shí)，術(shù)前肌注東莨菪堿0.006～0.001mg/kg，安定0.2mg/kg，入室肌注氯胺酮4～6mg/kg，開放靜脈后連接多功能監(jiān)護(hù)儀，麻醉誘導(dǎo)采用瑞芬太尼1μg/kg，異丙酚1.5mg/kg，維庫(kù)溴胺0.1mg/kg，氣管插管后連接麻醉機(jī)控制呼吸，潮氣量8～10ml/kg，頻率14～20次/分，吸入1%～3%安氟醚。行右頸內(nèi)靜脈，左橈動(dòng)脈穿刺置管。同進(jìn)麻醉維持，輸入患者年齡、體重、目標(biāo)血藥濃度（靶濃度），按藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)給藥。丙泊酚、瑞芬太尼術(shù)中維持分別為3～6mg/L、2.5～4.5ng/分，術(shù)中根據(jù)臨床情況調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼靶濃度，間隔45～60分鐘追加維庫(kù)溴胺2～4mg，手術(shù)結(jié)束前約1小時(shí)停用肌松藥。本組全部采用國(guó)產(chǎn)體外循環(huán)機(jī)，采用淺低溫體外循環(huán)，體外循環(huán)開始，阻斷主動(dòng)脈，1:4溫血停跳液主動(dòng)脈根部順灌使心臟停跳，每30～40分鐘灌注1次，維持ECG呈等電位線。體外循環(huán)期間血流降溫至鼻咽溫28～32℃，體外循環(huán)結(jié)束使鼻咽溫恢復(fù)至38℃，肛溫恢復(fù)到36.5℃以上，及時(shí)檢查血?dú)饧半娊赓|(zhì)酸堿平衡。

觀察指標(biāo)：多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼氣終未二氧化碳分壓（ETCO₂）和SpO₂。所有患者行頸內(nèi)靜脈、橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，平均動(dòng)脈壓。于術(shù)前（T₀）、麻醉誘導(dǎo)（T₁）、氣管插管（T₂）、切皮（T₃）、CPB前（T₄）、CPB中（T₅）、CPB后（T₆）、關(guān)胸時(shí)（T₇），記錄心率（HR）、心電圖（ECG）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均壓（MAP）、脈搏血氧飽和度（SPO₂）、中心靜脈壓（CVP）、呼氣末二氧化碳（PETCO₂）。同時(shí)觀察心臟復(fù)跳、心血管活性藥的使用及術(shù)后恢復(fù)情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均以X±S表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

結(jié) 果

一般情況：患兒48例，男28例。女20例，年齡2～12歲，體重12～32kg，室間隔缺損（VSD）30例，房間隔缺損（ASD）16例，手術(shù)時(shí)間2.2±0.6小時(shí)。

血流動(dòng)力學(xué)變化：與誘導(dǎo)前相比較在麻醉誘導(dǎo)、氣管插管、切皮及劈胸骨時(shí)的HR下降顯著（P＜0.05）；麻醉誘導(dǎo)期間SBP、DBP和心率血壓指數(shù)（RPP）下降顯著（P＜0.01）。結(jié)果見(jiàn)表1。

心臟復(fù)跳情況：該組患者心臟自動(dòng)復(fù)跳45，電擊復(fù)跳2例，心率<60次/分8例，簡(jiǎn)單治療后均恢復(fù)良好。

心血管藥物使用情況：該組患者均接受了正性肌力藥/血管活性藥治療，從CPB開始復(fù)溫使用多巴胺7.51±2.58μg/kg/分，硝酸甘油0.46±0.18μg/kg/分。復(fù)跳后心率<60/分者接受了異丙腎上腺素10～20μg靜脈注射。

術(shù)后拔管及鎮(zhèn)靜情況：該組37例患者在ICU符合早期拔管條件，均在4小時(shí)以內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管。ICU平均停留時(shí)間為12.5±4.6小時(shí)。

討 論

隨著麻醉技術(shù)，心內(nèi)直視手術(shù)技巧，心肌保護(hù)，有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的普及，靜脈靶控技術(shù)的成熟，新型鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，實(shí)施“超快通道”小兒心臟直視手術(shù)麻醉已成為現(xiàn)實(shí)，為選擇性早期拔管提供了有力的技術(shù)支持。靶控輸注可迅速達(dá)到并穩(wěn)定于靶濃度，誘導(dǎo)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、麻醉深度易于控制、麻醉過(guò)程平穩(wěn)、可以預(yù)測(cè)患者蘇醒和恢復(fù)時(shí)間，使用簡(jiǎn)便、精確、可控性好。Mertens等證實(shí)靜脈麻醉時(shí)丙泊酚、瑞芬太尼有協(xié)同作用，兩者合用可降低各自藥物用量。所有患者術(shù)中麻醉平穩(wěn)，無(wú)術(shù)中知曉和術(shù)后并發(fā)癥，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。丙泊酚靶控輸注國(guó)內(nèi)外已有廣泛研究，但同時(shí)靶控輸注瑞芬太尼丙泊酚全憑靜脈麻醉研究較少，國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)報(bào)道。

表1 麻醉期間不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)變化

注：與T0比較，^*P＜0.05，^**P＜0.01