宮腔鏡手術(shù)治療宮腔粘連495例臨床分析

摘 要 目的：探討宮腔鏡聯(lián)合超聲手術(shù)治療宮腔粘連的價值。方法：對495例診斷有宮腔粘連的患者進行粘連分離，術(shù)后予以上環(huán)及促內(nèi)膜生長治療，3個月后復查宮腔形態(tài)，并長期隨訪其月經(jīng)恢復情況。結(jié)果：495例手術(shù)成功416例，成功率84%。5例子宮穿孔，8例竇道形成。術(shù)后隨訪2～34個月，隨訪率90.9%。術(shù)后3個月復查宮腔鏡，宮腔形態(tài)正常416例，月經(jīng)改善426例。結(jié)論：宮腔鏡聯(lián)合超聲手術(shù)予上環(huán)、促內(nèi)膜生長是治療宮腔粘連患者的理想方法。

關(guān)鍵詞 宮腔鏡手術(shù) 超聲檢查 宮腔粘連

宮腔粘連是引起月經(jīng)減少或閉經(jīng)，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎或不孕的宮腔異常原因之一。2009年1月～2010年6月應用宮腔鏡聯(lián)合超聲手術(shù)治療宮腔粘連患者495例，取得滿意效果，報告如下。

資料與方法

2009年1月～2010年6月收治宮腔粘連患者495例，年齡21～59歲，平均32歲，其中20～40歲461例（93.1%）。重度致密粘連170例，其中宮腔閉鎖22例。宮頸管粘連148例，均系人流術(shù)后。無宮腔操作2例；產(chǎn)后14例；絕經(jīng)后取環(huán)6例；4例合并有息肉；其余均有1～15次人流或清宮史。門診手術(shù)325例均為輕、中度粘連或?qū)m頸管粘連；其余嚴重致密粘連均住院手術(shù)，住院時間2～4天。

檢查及手術(shù)方法：術(shù)前行婦科檢查及各項常規(guī)化驗，排除心、肝、腎嚴重疾病，確認無手術(shù)禁忌證。手術(shù)在月經(jīng)干凈3～7天內(nèi)進行。術(shù)中均采用B超監(jiān)視，探頭頻率3.5MHz，均選用靜脈麻醉。術(shù)前先充盈膀胱。麻醉成功后取膀胱截石位，常規(guī)消毒，鋪無菌巾單。B超監(jiān)測手術(shù)全過程提示分離的范圍和深度，用針狀電極劃開致密粘連組織或微形剪剪開粘連，盡量使宮腔形態(tài)恢復正常，并盡量暴露雙側(cè)宮角及輸卵管開口。手術(shù)后放置IUD 3個月或先放置宮腔氣囊3～7天后取出再置入避孕環(huán)3個月，并常規(guī)促子宮內(nèi)膜生長治療3個月后宮腔鏡下取環(huán)，復查宮腔鏡形態(tài)。

結(jié) 果

148例頸管粘連及177例輕、中度宮腔粘連患者次性完成手術(shù)，無水中毒，無臟器損傷，無術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生。170例重度致密粘連患者中11例分離失敗；5例穿孔，8例竇道形成，34例行2～4次分離術(shù)。所有手術(shù)均B超監(jiān)視，術(shù)后宮腔形態(tài)正常437例；47例分離出基本宮腔形態(tài)。術(shù)后均予上環(huán)并促內(nèi)膜生長治療3個月后復查宮腔鏡并取環(huán)，宮腔形態(tài)正常416例，再次宮腔粘連34例。術(shù)后隨訪2～34個月，失訪45例，隨訪率90.9%。月經(jīng)改善426例，有效率94.7%。

討 論

宮腔粘連的原因及影響：任何宮腔操作都有可能導致宮腔粘連，根據(jù)組織特性可分為膜性粘連、纖維性及肌性粘連，根據(jù)部位可分為中央性及周圍性粘連。宮腔粘連是較常見的引起月經(jīng)改變的原因之一。宮腔粘連導致宮腔形態(tài)改變，影響孕卵著床，是致流產(chǎn)或不孕的原因。許多繼發(fā)性不孕患者及習慣性流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)患者宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)有宮腔粘連。宮腔粘連是一個多因素的結(jié)果，包括手術(shù)次數(shù)、手術(shù)損傷程度、感染因素及內(nèi)分泌等參與^［1］。

宮腔鏡下手術(shù)對宮腔粘連治療的作用：宮腔粘連傳統(tǒng)治療方法為經(jīng)陰道宮頸盲目擴宮，為非直視手術(shù)，危險性大且分離粘連不徹底。宮腔鏡能直觀、準確地了解粘連的類型、性質(zhì)及范圍。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)能明顯改善月經(jīng)；宮腔鏡下宮腔粘連分離不僅能夠有效地恢復子宮腔的正常形態(tài)，對宮腔內(nèi)病變能準確判斷并同時進行手術(shù)治療，采用電切或微剪等不同手術(shù)方式進行宮腔粘連分離術(shù)，可最大限度的恢復宮腔形態(tài)，并了解宮內(nèi)膜情況及宮腔內(nèi)其他病變。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)手術(shù)簡單，手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，使用微型剪能盡量避免損傷周圍的正常內(nèi)膜組織，術(shù)后恢復快。對于膜性粘連者，我們多用宮腔鏡下微型剪分離粘連；周圍性致密肌性粘連者則用氣化針狀電極分離粘連組織，術(shù)后根據(jù)內(nèi)膜情況可考慮應用生物蛋白膠防止宮腔再次粘連及促內(nèi)膜生長的藥物治療。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)可矯正宮腔形態(tài)，為孕卵著床營造宮內(nèi)環(huán)境，對合并輸卵管梗阻，無法自然受孕者，也為體外受精胚胎移植創(chuàng)造正常的宮腔環(huán)境。祛除了妊娠的不良因素，術(shù)后能明顯提高患者的妊娠率，降低自然流產(chǎn)發(fā)生率，改善生殖預后，并不增加孕期并發(fā)癥。

宮腔粘連分離術(shù)后防止再粘連的探究：有資料表明術(shù)后宮腔內(nèi)留置生物蛋白膠能很有效地防止再次粘連的發(fā)生，使手術(shù)治愈率得到明顯提高^［2］。宮腔粘連分離術(shù)后再粘連率及妊娠率均與患者病程長短有關(guān)，病程越短，術(shù)后再粘連率越低，妊娠率越高^［3］。在宮腔鏡下行宮腔粘連分離術(shù)后，放置宮內(nèi)避孕環(huán)聯(lián)合口服戊酸雌二醇對治療宮腔粘連及內(nèi)膜損傷、預防宮腔再粘連有效^［4］。回顧性分析495例行宮腔粘連分離術(shù)患者，416例次分離成功者，術(shù)后常規(guī)根據(jù)粘連類型放置不同形狀的避孕環(huán)并促內(nèi)膜生長治療3個月復查宮腔鏡并取環(huán)，宮腔形態(tài)均基本正常，成功率84%。因此，術(shù)后上避孕環(huán)及促內(nèi)膜生長對預防宮腔再次粘連同樣效。本資料對495例有宮腔粘連患者進行手術(shù)治療及術(shù)后多手段結(jié)合治療宮腔粘連安全、效果好，隨訪450例患者中426例月經(jīng)明顯改善，有效率94.7%。宮腔粘連分離術(shù)后療效與宮腔粘連的類型有直接關(guān)系。對于宮頸管粘連及膜性粘連、中央性粘連，術(shù)后予以上環(huán)，分離效果更好。

總之，腹腔鏡與B超聯(lián)合監(jiān)護有相互協(xié)同作用，宮腔鏡聯(lián)合B超和（或）腹腔鏡行宮腔粘連分離是目前治療宮腔粘連的最佳選擇。

參考文獻

1 許晚紅，劉煌輝.宮腔鏡下宮腔粘連分離和預防臨床觀察.中國內(nèi)鏡雜志，2010，6（16）:664-665.

2 趙福杰，李妍，王敏，馬敬麗，等.生物蛋白膠在宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后預防再次粘連的價值.中國內(nèi)鏡雜志，2008，11:393-394.

3 申愛榮，劉瓊麗，等.重度宮腔粘連分離術(shù)后預防再粘連方法的比較.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2010，11（1）:26-27.

4 鐘華，莫西玲，羅靜，陳國偉，等.宮腔粘連分離術(shù)后放置避孕環(huán)聯(lián)合口服戊酸雌二醇的研究.中國現(xiàn)代藥物應用，2010，4（15）:95-96.