外傷性硬膜下積液臨床治療分析

摘 要 目的：探討外傷性硬膜下積液（TSH）的臨床特點、發病機制和治療。方法：對105例TSH患者臨床資料進行回顧性分析。結果：105例中，非手術治療64例，其中隨訪49例，痊愈8例，顯效31例，無效10例，有效率79.6%；手術治療41例，均隨訪，痊愈15例，顯效20例，無效6例，有效率85.4%。隨訪總有效率82.2%。結論：在TSH治療中，應采取綜合治療方法。

關鍵詞 硬膜下積液 外傷 診斷治療

TSH臨床多見，系顱腦損傷后腦脊液積聚在硬膜下腔，大多數預后良好，可自行吸收，少數需手術干預。1998～2009年，本文收治TSH 105例，現作報告。

資料與方法

一般資料：本組中男74例，女31例；年齡2～78歲。根據受傷至CT確診時間，分為急性型（傷后3天內）9例，亞急性型（傷后4～21天）64例，慢性型（傷后21天以后）32例。本組105例積液均位于幕上，其中雙額顳部57例，左額顳部27例，右額顳部21例。臨床表現有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、智力記憶力下降、精神癥狀、意識障礙、偏癱、癲癇、前囟壓力增高等。

治療方法：64例均采用非手術治療，包括早期行高壓氧、營養腦細胞、應用擴血管藥物等處理。41例采用手術治療，手術方法包括鉆孔置管外引流和硬膜下腔-腹腔分流術。

療效判定標準：3個月后復查CT。①痊愈：硬膜下積液消失；②顯效：積液吸收＞1/2；③無效：積液量無明顯變化。

結 果

隨訪90例，失訪15例。非手術治療64例，隨訪49例，痊愈8例，顯效31例，無效10例，有效率79.6%；手術治療41例，均隨訪，痊愈15例，顯效20例，無效6例，有效率85.4%。隨訪總有效率82.2%。

討 論

TSH的發病機制及演變：目前多認為是外傷時瞬間顱內壓力平衡失調而致蛛網膜撕裂、撕破并形成活瓣，再由于腦的沖擊力及腦水腫、腦壓的推動，以及腦的搏動等作用，致使腦脊液流入硬腦膜下腔。劉承基^［1］認為，形成硬膜下積液，不僅要有蛛網膜裂口存在，同時還要有促進腦脊液不斷進入硬膜下潛在間隙的推動力。頭部外傷引起蛛網膜破裂，同時逐漸增高的顱內壓和腦組織搏動，不斷推進腦脊液經此口流入阻力較小的硬膜下腔。當患者出現腦水腫、躁動、咳嗽或嘔吐時，均可使顱內壓增高。傷后休克或存在腦萎縮時，硬膜下腔隙增大，更易促使腦脊液充填于硬膜下腔。再由于腦脊液外溢，使蛛網膜松弛塌陷，加上已聚積在硬膜下腔的液體產生的推壓作用，使蛛網膜貼附在腦表面上，使裂口因之暫時閉合宛如單向活瓣一樣，阻止了腦脊液反流，從而造成硬膜下腔液體的不斷積聚。另外還有血腦屏障破壞學說、高滲透壓學說、顱內壓平衡失調學說等，但每一種學說均難以完全解釋TSH的發生，因此其成因應是多方面。TSH積液量相對穩定的稱為穩定期；積液逐漸增多的稱為進展期;積液逐漸減少的稱為消退期；伴出血的稱為演變期^［2］。有學者認為，TSH的最終結果為完全吸收，或者演變為硬膜下血腫。

TSH的診斷：TSH的臨床表現無特異性，在CT和MRI應用之前，診斷比較困難。CT和MRI的應用使TSH得以確診，特別是能進行動態觀察，以指導治療和觀察療效。TSH可發生于車禍傷、墜落傷、打擊傷等，原發損傷可以很嚴重，亦可很輕微，有的患者甚至不能回憶首次受傷時間。本組18例系其他原因而行頭顱CT或MRI檢查發現，患者無任何臨床表現，給及早診斷帶來困難。本組65例發生于較嚴重的頭部外傷，特別是合并有腦挫裂傷的患者，故對住院患者應進行CT或MRI的動態觀察，以及早發現，及早治療。

TSH的治療：包括非手術治療及手術治療。本組105例中64例采用非手術治療，無效10例。對于急性期、積液量少、臨床上無神經壓迫癥狀或癲癇發作的病例可以考慮非手術治療，這類積液大多通過藥物、高壓氧等非手術方法治愈。同時非手術治療也作為手術治療前后的輔助措施，促進積液吸收。對于非手術治療病例應密切觀察臨床及頭顱影像學變化，一旦出現進行性顱內壓增高和局部腦受壓表現時，則必須施行手術。目前臨床上常用的手術方法主要有鉆孔置管外引流、積液腔-腹腔分流術及蛛網膜造瘺、切除及顳肌填塞。鉆孔置管外引流術優點：①手術局麻下操作，迅速簡便；②手術創傷小，老年患者也適用；③緊急情況下采用，可有效解除腦受壓；④術后并發癥少。其缺點主要是術后積液易復發。本組41例手術患者均采用鉆孔置管外引流，復發16例。鉆孔置管引流對于急性期及亞急性期積液，包膜尚未完全形成時，效果較好；對于積液時間長，包膜已形成并增厚，大多是引流期間效果顯著，拔管后短期內又復發，甚至更多。有學者提出復發者可行硬膜下腔-腹腔分流術^［3］。本組16例復發者中11例行分流術，5例未行分流術，11例行分流術者1例分流失敗。分流術優點是對腦組織的干擾較少，緩解顱內壓的效果也比較確切。但因積液中蛋白濃度高，包膜出血，常有分流管閉塞的情況發生。且TSH畢竟不同于腦積水，長期帶管不一定必要和合適。蛛網膜造瘺、切除及顳肌填塞，是術中擴大硬腦膜切口，撕開并擴大蛛網膜裂口或切除部分病變增厚的蛛網膜，使積液腔與蛛網膜下腔充分相交通，從而使腦脊液流通恢復通暢，有效地消除了活瓣機制所產生的進行性積液增多。肌肉填塞術也曾被用于治療顱內蛛網膜囊腫和腦缺血性疾病。帶蒂顳肌填入積液腔，直接與腦脊液接觸，能有效發揮吸收腦脊液的作用，解除積液對腦組織的壓迫，腦組織可逐漸膨脹，從而有效減少或避免術后復發。此手術缺點主要是創傷較大，但對于慢性期、復發已形成包膜者，臨床癥狀較重的老年TSH，仍是一種有效的治療方法。

參考文獻

1 劉承基.腦血管病的外科治療［M］.南京:江蘇科學技術出版社，1987:298.

2 劉玉光，賈濤，劉猛，等.外傷性硬膜下積液的分型與臨床特點［J］.中華外科雜志，2003，41（12）:763-765.

3 楊曉濱.積液腔-腹腔分流術治療慢性硬膜下積液16例報告［J］.四川醫學，2003，24（4）:357.