以腳投票,以手說話

臺(tái)灣的全民健康保險(xiǎn)制，1995年開始實(shí)施。這個(gè)制度一路走來，爭議不斷。

因?yàn)槭菑?qiáng)制保險(xiǎn)，所以當(dāng)時(shí)有人指出：強(qiáng)制納保，有“違憲”之虞?！皯椃ā崩镆?guī)定，人民必須納稅和服兵役（實(shí)際上只有男生），可是并沒有加入保險(xiǎn)的強(qiáng)制規(guī)定。雖然汽車有強(qiáng)制責(zé)任險(xiǎn)，只要選擇不開車，就不受約束。全民健保則不然，人民無從選擇。

除了本質(zhì)上的爭議之外，全民健保涉及的問題，非常繁瑣。不過，現(xiàn)有的制度要尋求改善，不外開源和節(jié)流兩大方向。關(guān)于節(jié)流的部分，有兩個(gè)著力點(diǎn)值得考慮改革。

保險(xiǎn)，在觀念上看，就是出現(xiàn)偶然、非經(jīng)常性的意外時(shí)，能夠因應(yīng)善后。經(jīng)常性的疙瘩，不值得用保險(xiǎn)來處理。因此，對于感冒頭痛、破皮割傷等，不需要由保險(xiǎn)來負(fù)荷。然而，全民健保幾乎涵蓋所有醫(yī)療，包天包地。

投保汽車意外險(xiǎn)，自己不小心擦撞時(shí)，要付一定金額為扣除額(deductibles)；超過的部分，才由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。這種做法，可以加強(qiáng)投保人責(zé)任，不至于濫用資源。全民健保則不然，除了象征性的掛號費(fèi)之外，全部由健保買單。結(jié)果自然可以想見，保險(xiǎn)幾乎成為“公醫(yī)制”。小小病痛，也不看白不看。

另一個(gè)極端，是重大傷病。

既然是“保險(xiǎn)”，對于偶發(fā)的、急難式的重大醫(yī)療支出，當(dāng)然值得由保險(xiǎn)來因應(yīng)。因此，許多國家的醫(yī)療保險(xiǎn)，是以“支出”來界定重大傷病。如果某家庭當(dāng)年醫(yī)療支出，超過年所得（譬如）10％，就可以得到濟(jì)助。

相形之下，臺(tái)灣的全民健保，不是以“支出”、而是以“病癥”界定重大傷病。而且，重大傷病的項(xiàng)目，有相當(dāng)比例是慢性病癥。對于長期、經(jīng)常性的醫(yī)療支出，顯然和“保險(xiǎn)”在觀念上格格不入。因此，既然有全民健保為后盾，可以想象，重大傷病的項(xiàng)目、人數(shù)和醫(yī)療支出都會(huì)逐年擴(kuò)充。

讓證據(jù)來說話，重大傷病的“項(xiàng)目”，在1995開始實(shí)施是13項(xiàng)，2009年是30項(xiàng)。領(lǐng)取重大傷病卡的“人數(shù)”，1998年和2009年，分別是38.5萬人和83萬人。醫(yī)療支出占總醫(yī)療支出，1998年和2009年分別是17％和27％。想一想，在2009年，重大傷病人口只占投保人口的3.4％，而耗用的醫(yī)療資源卻是27％。

對于少數(shù)慢病患、長期可觀的醫(yī)療支出，由全體投保人來負(fù)荷，這不再是“保險(xiǎn)”，而幾乎是以鄰為壑。特別是，所得稅適用的所得范圍，沒有上限，高所得多負(fù)擔(dān)。相對的，全民健保的保費(fèi)，以薪資為主，設(shè)有上限。因此，重大傷病的做法，等于是以臺(tái)灣薪資所得的大眾為主，長期承擔(dān)少數(shù)人的重?fù)?dān)。

如果有選擇的話，我相信很多人一定不會(huì)加入這種保險(xiǎn)。因?yàn)?，無從選擇，注定要當(dāng)冤大頭。面對這種不合理，也許很多人心里不服，卻無從以腳投票，另擇良木而棲。

然而，如果不合公義的做法持續(xù)，民眾無法以腳投票(voting with feet)，卻會(huì)用手來說話(speaking with fingers)——消極不合作，或本身也加入浪費(fèi)的行列，逃漏稅，和公部門對立等等，造成有形無形的耗損。

其實(shí)，臺(tái)灣的全民健保制度，是少數(shù)不涉及藍(lán)綠意識(shí)形態(tài)的議題。

全民健保，到底是以“保險(xiǎn)”或“社會(huì)福利”為核心精神，值得采取公民投票，由全體民眾來決定。

在投票之前，借著政策說明和論對，剛好有機(jī)會(huì)厘清許多問題。以公民投票結(jié)果逐漸調(diào)整，使這個(gè)制度趨于合理和合法。

（ 作者為臺(tái)灣大學(xué)經(jīng)濟(jì)系教授）