單側骶棘韌帶固定術治療重度盆腔臟器脫垂的臨床應用

【摘要】 目的 經陰道行骶棘韌帶固定術治療重度盆腔臟器脫垂，還給婦女輕松的生活。方法 61例重度盆腔臟器脫垂患者，均行右側骶棘韌帶固定術。結果 所有患者手術均取得成功，無論疾病的治療，還是住院時間、住院費用、社會因素及術后并發癥等，術后6月復診，效果都滿意。結論 經陰道行單側骶棘韌帶固定術，損傷小，同時治療尿失禁與陰道壁膨出，是治療盆腔臟器重度脫垂的一種安全、有效的方法，是首選考慮的手術方式。

【關鍵詞】 單側骶棘韌帶固定術； 重度盆腔臟器脫垂

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隨著人口老齡化，盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）在臨床上日益多見，這是老年婦女的常見疾病，雖非致命，但造成令人煩惱的陰道腫物膨出、局部潰瘍，甚至排尿、排便困難和影響性生活，因此，陰道腫物膨出是盆腔器官脫垂治療中最為棘手的，又是盆腔器官脫垂治療手術后最易復發的部位^［1］。隨著子宮切除術應用的增多和人類壽命的延長，對陰道膨出的治療和預防，越來越受重視^［2，3］。本院經陰道行骶棘韌帶固定術（sacrospinous ligament fixation，SSLF）治療重度盆腔臟器脫垂，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年6月～2007年6月筆者所在科收治重度盆腔臟器脫垂61例，其中重度子宮脫垂（包括陰道前后壁重度膨出）52例，子宮切除術后陰道殘端重度脫垂9例，年齡4l～8l歲，平均64歲，病程4～35年。孕次1～11次，產次1～9次。12例伴有不同程度的壓力性尿失禁。

1.2 手術方法

1.2.1 52例重度子宮脫垂患者首先行子宮切除術，所有麻醉采用腰硬聯合，麻醉成功后，患者取膀胱截石位，陰道拉鉤暴露宮頸周圍注射稀釋的縮宮素水，電刀環行切開宮頸淺層，分離膀胱宮頸間隙，上推膀胱，打開膀胱腹膜反折，下推直腸，打開直腸腹膜反折，鉗夾兩側子宮骶、主韌帶，切斷后7號絲線雙重縫扎，留線標記，再縫扎兩側子宮血管，翻出子宮，縫扎兩側輸卵管、卵巢固有韌帶、圓韌帶，斷端7號絲線雙重縫扎，留線標記，以2~0可吸收線縫合陰道殘端，并將圓韌帶及主韌帶斷端縫和在腹膜外打結，對陰道前壁膨出者行修補手術，對合并張力性尿失禁的患者同時行尿道括約肌加固術。

1.2.2 所有患者均行單側骶棘韌帶固定術，由于術者習慣筆者選擇右側骶棘韌帶固定術。對于行子宮切除術后患者，在陰道后穹隆頂下方約1 cm作一約3 cm的縱向切口，對于9例陰道殘端脫垂患者，殘端注射稀釋的縮宮素水，電力橫行切開陰道頂端，向上分離推移膀胱底，向下分離推移直腸，暴露兩側陰道及骶骨韌帶粘連區，再在陰道后穹隆頂下方約1 cm作一約3 cm的縱向切口，所有患者用分離剪鈍銳性分離切口外側面黏膜下組織達陰道旁和直腸旁的間隙內，鈍性分離方法繼續在肛提板和側盆壁向上和向兩側分離，直到用手指明顯觸摸到右側坐骨棘和骶棘韌帶，置入專用拉鉤將直腸牽向左側，暴露出骶棘韌帶，以長鼠齒鉗鉗夾該韌帶。用胖圓針雙7號不吸收縫線，在距坐骨棘2 cm處，穿過骶棘韌帶，暫不打結，雙7號線在陰道頂端穿越縫合兩側骶僟棘韌帶，并全層穿過陰道黏膜下打結，將陰道殘端固定在骶棘韌帶上，而縫合陰道后壁黏膜。若有陰道后壁膨出明顯者，同時行陰道后壁“橋式修補術”。

1.2.3 術后處理 行陰式子宮切除術及修補術后陰道內均置入合適油紗卷壓迫48 h，均留置導尿48 h，術后24 h嚴密監測生命體征，檢查右下肢感覺，術后1個月、3個月、6個月、12個月門診定期隨診，檢查盆底陰道組織愈合狀況，了解患者術后性生活情況。

2 結果

所有患者手術均取得成功，住院時間6～9 d，平均7.5 d，所有患者膨出的陰道均完全恢復，陰道稍向右側傾斜外，基本維持了水平位于盆膈之上指向骶骨之軸向，長度在6～9 cm之間，較好恢復了其原來的解剖狀態，患者無腸損傷、術后出血、局部血腫形成、術后感染、鋒線排斥反應、右臂部疼痛、右下肢感覺異常、便秘及排便困難等。術后6月陰道檢查，見陰道壁柔軟光滑，寬松容納2橫指，無1例出現再次脫垂，其中11例患者術后5月有滿意性生活。

3 討論

Sederl于1958年首次使用骶棘韌帶固定術（sacrospinous ligament fixation，SSLF）治療重度盆腔臟器脫垂。骶棘韌帶固定術有經腹和經陰道途徑，經腹手術視野暴露清楚，操作簡單，但手術創傷大，術后恢復慢，而經陰道手術盡管存在視野暴露困難，縫合無法在直視下進行等缺陷，但因其創傷小，效果持久，能保留陰道功能，能維持陰道的正常解剖軸向以及能恢復滿意的性生活等優點，還可在手術同時矯正尿失禁與陰道前后膨出，成為了盆底修復手術中的重要手術途徑^［4］。

骶棘韌帶位于盆腔后半側，位置恒定，粗壯有力，走行于尾骨肌肉，從坐骨棘向后延伸到骶骨，經陰道、直腸旁可清楚觸及。SSLF主要適用于子宮脫垂同時伴主、骶韌帶松弛者^［5］。因其創傷小而尤其適合于年老體弱者。陰式子宮切除術后，通過會陰體或陰道后壁切口達直腸陰道間隙，穿過直腸柱，即可到達坐骨棘和骶棘韌帶。將陰道殘對縫合固定于此韌帶上，能較好地保留陰道功能及保持陰道位于肛提肌板上的水平軸向，且效果持久可靠。一般僅行單側SSLF即可達到上述目的，因多數人慣用右手，加之左側有乙狀結腸，所以多選用右側SSLF。如陰道頂端組織夠寬，也可行雙側SSLF。SSLF操作一般并不困難，如操作手法正確，一般不會造成副損傷，最初的報告都是將SSLF作為子宮切除術后陰道頂端脫垂的治療手段。隨著對POP發生機制的理解、認識以及對盆底修復手術研究的深入，近來多數學者贊成應對有子宮切除術后易發生陰道頂端脫垂的高危患者實施SSLF術。比較一致的手術指征是：（1）子宮切除時，子宮呈完全性脫垂；（2）盆腔支持組織的重度松弛，子宮切除后，陰道頂端在牽引下可低至陰道后或甚至已超出陰道口外；（3）主骶韌帶明顯松弛、薄弱，無法利用其作為支持物。筆者對52例伴有重度盆腔器官脫垂患者在陰式子宮切除術時實施SSLF及對9例子宮切除術后陰道殘端重度脫垂的患者實施SSLF。術中陰道頂端被懸吊于右側骶棘韌帶，較好恢復了其原來的解剖狀態。現已隨訪1年余，陰道柔軟光滑，無1例再次出現陰道頂端脫垂。

一般由于SSLF術野暴露困難，無法在直視下縫合，常見的手術并發癥有陰部內動脈、骶叢血管損傷引起的出血、血腫，坐骨和陰部神經損傷引起的臀部、腿部、會陰部疼痛或感覺異常，輸尿管、膀胱、直腸損傷，感染等。但本院61例手術中，無1例發生術中、術后出血，無1例臟器官副損傷，無1例術后發熱、感染。無1例坐骨神經損傷。文獻上報道，坐骨神經損傷的發生率一般在3%左右，多數僅表現為術后一過性的右臂部疼痛，對癥狀嚴重者應拆除縫線。有文獻還報道因術中損傷周圍大血管發生瞬間大出血者，有時經局部壓迫、結扎后可止血，但如無效，則需采用動脈栓塞，甚至開腹行髂內血管結扎，或求助于血管外科醫師進行修補。認識到以上手術并發癥的可能性，必須要知道骶棘韌帶位置相對較深，其上下左右有直腸、坐骨神經、陰部內動脈、陰部神經以及骶骨前血管叢，手術者在操作前必須熟悉上述解剖關系，以減少血管、神經損傷的機會，從而有助于術者謹慎操作以及早發現和處理各種并發癥，避免或降低其嚴重后果。

綜上所述，經陰道行單側骶棘韌帶固定術，因創傷小，還可在手術同時矯正尿失禁與陰道前后壁膨出，是治療盆腔臟器重度脫垂的一種安全、有效的方法，是首先考慮的手術途徑。

參 考 文 獻

［1］ 張曉紅，王建六，魏麗惠.盆腔器官脫垂的定量分度法及其臨床應用［J］.中華婦產科雜志，2005，40（3）：203-205.

［2］ 宋巖峰.女性尿失禁流行病學研究和治療進展［J］.中華婦科雜志，2004，39（8）：563-565.

［3］ 孫曉光，孫建衡，沈鏗.應該重視婦科腫瘤患者的生命質量［J］.中華婦科雜志，2004，39（1）：54-56.

［4］ Maher CF，Cary MP，Slack MC，et al.Uterine preservation or hysterectomy at sacrospinous colpopexy for uterovaginal prolapsed［J］.Int urogynecol J，2001，12：381-385.

［5］ Cruikshank SH，Muniz M.Outcomes study：A comparison of cure rates in 695 patients undergoing sacrospinous ligament fixation alone and with other site-specific procedures-A16-year study［J］.Am J Obstet Gynecol，2003，188（6）：1905-1515.

（收稿日期：2011-11-01）

（本文編輯：連勝利）