分娩鎮痛對產程及妊娠結局的影響

【摘要】 目的 探討蛛網膜下腔阻滯（腰麻）-硬膜外聯合麻醉和產婦自控硬膜外鎮痛（CSEA+PCEA）在分娩鎮痛過程中的鎮痛效果，對產程進展、分娩方式及母嬰預后的影響。方法 回顧性分析375例初產婦病歷資料，觀察組（CSEA+PCEA）共165例，對照組（產程中未采用任何鎮痛措施）210例，比較兩組的疼痛評分、產程經過、分娩方式及母嬰結局。結果 觀察組輕、中、重度疼痛的比率分別為93.9%、4.9%、1.2%，對照組為5.3%、24.2%、70.5%；觀察組活躍期、第二產程時間及縮宮素使用率分別為（153±86） min、（77±37） min、46.1%，對照組為（116±61） min、（47±27） min、14.6%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組剖宮產率（21.2％）較對照組（33.8％）降低，兩組比較差異有統計學意義；難產助產、產后出血、羊水改變、新生兒Apgar評分的發生率兩組比較差異均無統計學意義。結論 （CSEA+PCEA）鎮痛對產程進展存在一定的影響，但對母嬰的近期預后無明顯影響，且明顯降低了剖宮產率。

【關鍵詞】 腰麻-硬膜外聯合麻醉； 分娩鎮痛； 產程； 分娩方式； 妊娠結局

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我國剖宮產率居高不下，其中無醫學指征要求剖宮產約占總數的1/3，故剖宮產率已成為我國一個嚴重的公共衛生問題^［1］。無醫學指征要求剖宮產的最大原因就是產痛，產時給予分娩鎮痛是醫學發展的需要，是現代文明產科的標志，是每一位產婦和胎兒的權利。發達國家分娩鎮痛率85%左右，而我國不足1%，現積極開展分娩鎮痛是我國降低剖宮產的重要手段。本院從2011年開始開展蛛網膜下腔阻滯（腰麻）-硬膜外聯合麻醉加產婦自控硬膜外鎮痛（CSEA+PCEA），現將1~6月實施分娩鎮痛的165例與未實施分娩鎮痛的210例陰道分娩產婦進行比較分析，探討分娩鎮痛對鎮痛效果、產程、分娩方式、產后出血量及新生兒結局的影響，進一步闡明分娩鎮痛在產科陰道分娩中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月~6月在本院經陰道分娩的產婦，年齡18~35歲，單胎頭位，無中晚孕引產史，未使用縮宮素或地諾前列醇等方式引產，分娩孕周在37~41+6周，無嚴重內外科合并癥的健康初產婦375例，其中實施了分娩鎮痛的165例為試驗組，未實施分娩鎮痛的210例為對照組，進行相關指標的分析。

1.2 鎮痛開始的時間及鎮痛方法 分娩鎮痛均在產婦自愿要求下，由醫師排除腰麻-硬膜外阻滯及陰道分娩禁忌證時施行。鎮痛開始于子宮頸口開張≥3 cm時，在操作前開放靜脈通道，做心電監護及胎心監測無異常，行人工破膜羊水清亮。由麻醉醫師行腰椎2~3間隙穿刺，蛛網膜下腔注入0.2%舒芬太尼3~5 μg，硬膜外腔頭向置管4 cm，注藥后10~15 min將自控硬膜外鎮痛泵接于硬膜外導管，均采用70~80 mg耐樂品（鹽酸羅哌卡因）和45 μg舒芬太尼的混合液70~80 ml，持續背景輸注2 ml／h，按需追加5 ml／15~20 min，于第三產程末或會陰傷口縫合完畢后停止泵入。

1.3 觀察指標 （1）鎮痛效果：疼痛分級方法，數字評分法，11點數字，0無痛，10表示最劇烈的疼痛，0~3輕度疼痛，3~7為中度疼痛，7分以上為重度疼痛，最好以小時為單位間歇評估，不應過分頻繁。（2）記錄活躍期、第二產程時間，產程中使用縮宮素情況及產后出血量。（3）記錄產程中的異常情況及最終的分娩方式。（4）產程中連續胎心監護，記錄胎心、羊水情況及新生兒出生后Apgar評分。

1.4 統計學處理 計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用u檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮痛效果 在鎮痛前兩組均有明顯的宮縮痛，而使用（CSEA+PCEA）后試驗組的疼痛明顯減輕或消失，與對照組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組產程、縮宮素使用及產后出血量的比較 試驗組活躍期平均時間、第二產程平均時間均較對照組長，試驗組縮宮素使用率均較對照組高，二者比較差異有統計學意義（P<0.05），產后出血量兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 分娩方式比較 試驗組陰道自然分娩率比對照組高，而剖宮產率比對照組低，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組的陰道助產率比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組產程中胎心率變化、羊水胎糞Ⅱ~Ⅲ度污染情況及新生兒生后1 min Apgar評分比較 與對照組相比試驗組胎心率、羊水糞染及新生兒生后Apgar評分差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討論

3.1 （CSEA+PCEA）的鎮痛效果 產痛是絕大多數婦女一生中經歷的最劇烈的疼痛，長時間劇烈的疼痛給產婦身心帶來極大的痛苦。據一項醫學統計，對于分娩疼痛，初產婦感覺輕微疼痛的約占6%，感覺明顯疼痛得占到50%，感覺疼痛難忍的則有44%，超過90%的孕婦對分娩有恐懼感，90%以上的孕婦希望能夠自然分娩，但因為懼怕疼痛，主動放棄自然分娩要求剖宮產的孕婦約60%～70%，成為導致我國剖宮產率居高不下的重要原因^［2］。近年來，我國的各級醫院開始開展各種產時鎮痛，其中蛛網膜下腔阻滯（腰麻）-硬膜外聯合麻醉加產婦自控硬膜外鎮痛（CSEA+PCEA）為采用較多的方法之一^［3］。本研究顯示，（CSEA+PCEA）鎮痛組鎮痛效果明顯，與對照組比較差異有統計學意義，但在本研究中仍有2例患者出現重度疼痛，考慮可能與患者體重等身體條件、對藥物的敏感性及對疼痛的感受性差異有關，有待進一步研究明確是否需要調整用藥方案。

3.2 分娩鎮痛對產程進展及分娩方式的影響 本研究中，（CSEA+PCEA）鎮痛組的活躍期及第二產程時間較對照組有所延長，縮宮素使用率增加，與目前大多數的椎管內阻滯鎮痛研究一致^［4］。考慮可能原因除鎮痛藥物的選擇、劑量、時機及麻醉平面和阻滯范圍的控制等以外，最主要的就是樣本偏差。本研究中，選擇在宮口開大3 cm后行分娩鎮痛，而很多產程進展快的產婦，在進入活躍期后來不及做分娩鎮痛就已進入第二產程甚至分娩，而產程進展緩慢的產婦更加傾向于要求分娩鎮痛，而這部分產婦可能本身就存在一些會影響產程的因素，如宮縮乏力、頭盆臨界相稱、胎方位異常等。因此，本研究的觀察組的潛伏期也較對照組長。所有以后的研究可能會考慮調整鎮痛時機，選擇在宮口開大2 cm后就可實施分娩鎮痛，國外已有一些文獻報道并證實了潛伏期鎮痛同活躍期一樣不會延長產程，也不增加剖宮產率^［5］。本研究試驗組的剖宮產率較對照組明顯降低，因為大大減少了因產痛要求剖宮產的人數，同時因產科處理的恰當，陰道助產率并沒有增高。

3.3 分娩鎮痛對產婦、胎兒及新生兒無不良影響 本研究結果顯示，試驗組與對照組的產后出血量、產程中胎兒胎心率異常、羊水Ⅱ~Ⅲ度污染及新生兒出生后的Apgar評分的比較差異均無統計學意義（P>0.05），說明（CSEA+PCEA）對母兒無不良影響。這與國內外的大部分報道一致，考慮雖然產程延長可能增加胎心率異常、羊水污染及新生兒窒息的風險，但分娩鎮痛使疼痛緩解，有效減少兒茶酚胺的釋放，可減少產婦的耗氧量和能量消耗，防止母嬰代謝性酸中毒發生，同時避免子宮胎盤的血流量減少，可改善胎兒的氧合狀態^［1］。因此，（CSEA+PCEA）不會增加胎兒宮內缺氧狀態，而也不會增加新生兒窒息的發生率。

綜上所述，蛛網膜下腔阻滯（腰麻）-硬膜外聯合麻醉加產婦自控硬膜外鎮痛（CSEA+PCEA）鎮痛效果肯定，對孕產婦、胎兒、新生兒均無不良影響，且可提高陰道自然分娩率。可見分娩鎮痛對降低剖宮產率意義重大，1995年世界衛生組織提出“分娩鎮痛，人人有權享受”的口號，認為分娩鎮痛是用現代醫學技術支持自然分娩，其實質是一種人文關懷，這是醫療理念進步的體現。

參 考 文 獻

［1］ 曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，2010.

［2］ 由楊.論分娩鎮痛在產科臨床中的作用［J］.中外醫療，2010，29（29）：180.

［3］ 柯善高，葉欲鋒，鄭磊.羅哌卡因復合舒芬太尼或芬太尼在腰硬聯合阻滯分娩鎮痛中的應用［J］.皖南醫學院學報，2011，30（3）：222-223.

［4］ 范建輝，朱娟，李萍.蛛網膜下腔阻滯加硬膜外阻滯鎮痛對產程、分娩方式及母兒預后的影響［J］.中國實用醫藥，2010，5（11）：6-8.

［5］ American college of Obstetricians and Gynecologists（ACOG）.Obstetric analgesia and anesthesia［Z］. Washington（DC）:American College of Obstetricians and Gynecologists（ACOG），2002.

（收稿日期：2011-11-11）

（本文編輯：連勝利）