頸椎前路融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變對(duì)遠(yuǎn)期療效的影響

【摘要】 目的 探討頸椎前路節(jié)段性融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變對(duì)遠(yuǎn)期療效的影響。方法 觀察頸椎前路融合術(shù)后其相鄰節(jié)段的退變情況，生理曲度變化情況、頸椎失穩(wěn)程度等，并根據(jù)退變情況加以分型。結(jié)果 所有患者獲得隨訪（5.7±1.4）年，其相鄰節(jié)段退變發(fā)生率為63.6%。隨訪病例中由于相鄰節(jié)段退變較重再行后路單開門椎管擴(kuò)大成形手術(shù)的比例約21.2%，相鄰節(jié)段退變與手術(shù)患者的年齡、手術(shù)前相鄰節(jié)段間盤的退變情況、融合節(jié)段的長(zhǎng)短、頸椎生理曲度的大小、術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)、工作性質(zhì)等有直接關(guān)系。結(jié)論 相鄰節(jié)段退變是頸椎前路節(jié)段性融合手術(shù)主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，嚴(yán)格的手術(shù)前評(píng)估、手術(shù)節(jié)段的準(zhǔn)確、術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)是減緩相鄰節(jié)段退變的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 頸椎； 前路融合； 相鄰節(jié)段； 退變

The long-term effect of anterior cervical fusion surgery for adjacent segment degeneration WANG Mo-xue，GE Jian-jie.The Wendeng Central Hospital of Weihai ，Weihai 264400，China

【Abstract】 Objective To investigate the long-term effect of segmental anterior cervical fusion surgery for adjacent segment degeneration.Methods The degeneration was classified according to the physiological changes of curvature， the degree of cervical spine instability after anterior cervical fusion of the adjacent segment degeneration.Results All patients were followed-up for 5.7±1.4 years， and its adjacent segment degeneration rate was 63.6%. The ratio of cases with heavier adjacent segment degeneration underwent posterior single door laminoplasty surgery was about 21.2%. The adjacent segment degeneration had a direct relationship with surgical patient's age， pre-operative disc degeneration between adjacent segments， fusion segments of length， the size of cervical lordosis， postoperative rehabilitation guidance and the nature of work.Conclusion Adjacent segment degeneration from anterior cervical fusion was major， long-term surgery complications. The effective way for slowing degeneration of adjacent segments was strict pre-operative evaluation， accurate surgery and postoperative rehabilitation.

【Key words】 Cervical vertebra； Anterior fusion； Adjacent segments； Degeneration

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近年來，頸椎融合內(nèi)固定在脊柱退變、創(chuàng)傷和腫瘤的手術(shù)治療中得到廣泛應(yīng)用，頸椎融合的成功率明顯提高，輔以內(nèi)固定的頸椎融合率高達(dá)95%^［1］。相鄰節(jié)段退變已成為頸椎前路融合手術(shù)后主要的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。通過對(duì)1998~2010年以來的132例頸椎前路融合手術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)期有效隨訪，得出相鄰節(jié)段退變是頸椎前路融合手術(shù)遠(yuǎn)期主要并發(fā)癥的結(jié)論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1998年1月~2010年1月132例脊髓型頸椎病患者中，男103例，女29例，年齡47～79歲，平均（58.5±2.3）歲，術(shù)后獲得1～12年的隨訪，平均（5.7±1.4）年。其中28例退變嚴(yán)重患者再次行后路單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療，前路手術(shù)至再次后路手術(shù)時(shí)間2.8~6.9年，平均5.5年。

1.2 手術(shù)方法 頸椎前路減壓融合手術(shù)主要針對(duì)引起癥狀體征的致病節(jié)段，并不是所有影像學(xué)受壓部位均行減壓治療。后路單開門手術(shù)采取門軸側(cè)錨釘法。

1.3 隨訪觀察方法 1~2年復(fù)查1次，所有患者均行頸椎MRI及X線片檢查，按手術(shù)后時(shí)間及相鄰節(jié)段退變情況進(jìn)行分類，復(fù)查時(shí)對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)，按頸椎前路融合手術(shù)后相鄰節(jié)段退變進(jìn)程將其分型，Ⅰ型：X光片表現(xiàn)，生理曲度變化不明顯；MRI表現(xiàn)，相鄰節(jié)段椎間盤T2加權(quán)像呈低信號(hào)，失去正常夾層樣結(jié)構(gòu)。Ⅱ型：X光片表現(xiàn)，生理曲度減小，椎間隙稍變窄；MRI表現(xiàn)，相鄰節(jié)段椎間盤T2加權(quán)像呈低信號(hào)，椎間盤輕度突出。Ⅲ型：X光片表現(xiàn)，椎間隙變窄，生理曲度變直；MRI表現(xiàn)，相鄰節(jié)段椎間盤T2加權(quán)像呈低信號(hào)，椎間盤突出，脊髓輕度受壓。Ⅳ型：X光片表現(xiàn)，椎間隙變窄，椎體上下級(jí)骨贅形成，生理曲度變直或反弓；MRI表現(xiàn)，相鄰節(jié)段椎間盤T2加權(quán)像呈低信號(hào)，椎間盤突出，后縱韌帶肥厚或骨化，頸髓受壓或變性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，等級(jí)資料的比較采用秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過對(duì)132例頸椎前路融合術(shù)后患者1~12年的有效隨訪，將頸椎前路融合術(shù)后的時(shí)間與相鄰節(jié)段的退變情況及發(fā)生率進(jìn)行了相關(guān)總結(jié)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后時(shí)間越長(zhǎng)相鄰節(jié)段的退變?cè)絿?yán)重，相鄰節(jié)段退變占隨訪病例的63.6%，隨訪病例中由于相鄰節(jié)段退變而再次行后路手術(shù)的比例約21.2%，這種退變與手術(shù)患者的年齡、手術(shù)時(shí)相鄰節(jié)段間盤的退變情況、融合節(jié)段的長(zhǎng)短、頸椎生理曲度的變化、術(shù)后的自我保健、工作性質(zhì)等有直接關(guān)系。隨訪時(shí)間1~12年，132例患者中48例未見明顯退變，約占36.4%。見表1。

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3 討論

3.1 頸椎前路融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變的原因及機(jī)制 頸椎前路融合術(shù)后，不論是屈曲還是過伸，融合鄰近的上、下節(jié)段的活動(dòng)度均增加，在屈曲時(shí)以鄰近上方節(jié)段為明顯，過伸時(shí)以下方為著。脊柱融合術(shù)后，在融合節(jié)段內(nèi)，剛度增加，活動(dòng)幅度明顯下降或消失，而脊柱節(jié)段活動(dòng)度將發(fā)生重新分配，融合節(jié)段的活動(dòng)度會(huì)轉(zhuǎn)移到剩余的運(yùn)動(dòng)節(jié)段。頸椎前路融合術(shù)后鄰近節(jié)段的活動(dòng)度明顯增大，且在多節(jié)段融合時(shí)更為明顯，增大幅度可達(dá)24%。頸椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段的活動(dòng)度增大，主要表現(xiàn)在椎體間角度運(yùn)動(dòng)和椎間關(guān)節(jié)的活動(dòng)度增大，椎間關(guān)節(jié)活動(dòng)度增大使得關(guān)節(jié)突上應(yīng)力集中、負(fù)荷增大，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突肥大性骨關(guān)節(jié)炎，繼而出現(xiàn)椎間孔狹窄；同時(shí)由于相鄰節(jié)段活動(dòng)度增大，使相鄰節(jié)段的后縱韌帶及黃韌帶等結(jié)構(gòu)反應(yīng)性增生肥厚，以適應(yīng)機(jī)體的變化，上述結(jié)果必然導(dǎo)致椎管的相應(yīng)狹窄，嚴(yán)重者出現(xiàn)頸髓壓迫癥狀。重建并維持椎間高度及生理曲度，是防止鄰近節(jié)段退變的重要因素。如果手術(shù)能使椎間前高增加2.0~5.0 mm，將能防止頸椎生理性前凸和椎體高度的丟失^［2］。生理曲度的維持或重建對(duì)防止鄰近節(jié)段乃至整個(gè)頸椎的進(jìn)一步退變有積極作用^［3］。

3.2 相鄰節(jié)段退變的發(fā)生率及退變的時(shí)間 Kulkarni等^［4］報(bào)告了44例患者行頸前路一或兩個(gè)節(jié)段融合術(shù)后，比較鄰近節(jié)段與鄰近節(jié)段比鄰的另一節(jié)段的退變情況，發(fā)現(xiàn)鄰近節(jié)段退變明顯加速，且有75%的患者出現(xiàn)鄰近節(jié)段退變。陳德玉等^［5］認(rèn)為融合椎體相鄰節(jié)段退變發(fā)生時(shí)間為術(shù)后4~10年，平均6年，患者均在出現(xiàn)明顯神經(jīng)癥狀時(shí)方來就診，故其實(shí)際發(fā)生率難以推斷。通過對(duì)本組病例的長(zhǎng)期有效的隨訪發(fā)現(xiàn)，部分病例至術(shù)后1.5年以后MRI顯示融合椎體相鄰節(jié)段的椎間盤信號(hào)有異常改變，呈早期退變表現(xiàn)。

3.3 相鄰節(jié)段退變的康復(fù)預(yù)防與治療 頸前路減壓植骨融合術(shù)已成為頸椎外科在治療頸椎退變性疾病、創(chuàng)傷、腫瘤等多種疾病中最有效治療手段和“金標(biāo)準(zhǔn)”^［6］，但其遠(yuǎn)期造成相鄰節(jié)段退變的問題越來越受到臨床重視。為預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）充分減壓。（2）融合內(nèi)固定穩(wěn)固可靠。（3）恢復(fù)頸椎椎間高度及生理弧度。（4）術(shù)后的康復(fù)功能鍛煉。（5）注重自我保健。

綜上所述，頸椎前路融合內(nèi)固定術(shù)后脊柱的運(yùn)動(dòng)和生物力學(xué)均發(fā)生了明顯改變，鄰近節(jié)段活動(dòng)度代償性增大，導(dǎo)致應(yīng)力異常集中于椎間盤和關(guān)節(jié)突，促使鄰近節(jié)段發(fā)生退變。如果鄰近節(jié)段術(shù)前已存在某些退變因素，或術(shù)后出現(xiàn)脊柱曲度不良，則會(huì)使得鄰近節(jié)段退變進(jìn)一步加速，這可能是脊柱融合內(nèi)固定術(shù)后鄰近節(jié)段退變的主要機(jī)制。因此，不能一味地追求頸椎融合，融合前必須了解年齡因素、鄰近節(jié)段間盤退變情況、椎間高度和生理曲度的變化，充分考慮擴(kuò)大減壓及融合節(jié)段長(zhǎng)度的影響，調(diào)整術(shù)后康復(fù)治療計(jì)劃，以減輕鄰近節(jié)段的負(fù)荷，避免鄰近節(jié)段退變過早發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 賈連順，袁文，倪斌，等.頸椎病外科治療選擇及遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2002，10（13）：1260-1263.

［2］ 盧弘栩，袁文.頸前路帶鎖鋼板對(duì)單間隙脊髓型頸椎病頸椎曲度及高度的影響［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7（14）：2047-2049.

［3］ 王新偉，陳德玉，袁文，等.頸前路減壓植骨融合對(duì)頸椎生理曲度及椎間高度的影響［J］.上海醫(yī)學(xué)，2003，26：186-188.

［4］ Kulkarni V，Rajshekhar V，Raghuram L.Accelerated spondylotic changes adjacent to the fused segment following central cervical corpectomy: magnetic resonance imaging study evidence［J］.J Neurosurg Spine，2004，100(1):2-6.

［5］ 陳德玉，賈連順，趙定麟，等.頸椎病前路減壓術(shù)后再手術(shù)［J］.中華骨科雜志，2002，22（3）：134-137.

［6］ 袁文.融合還是置換：對(duì)頸椎融合術(shù)的再認(rèn)識(shí)［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（1）11-14.

（收稿日期：2011-08-22）

（本文編輯：郎威）