宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療不孕癥126例分析

【摘要】 目的 探討宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡在不孕癥診治中的臨床應(yīng)用及價值。方法 對本院2007年1月~2010年12月126例女性不孕癥患者臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 126例不孕癥患者均經(jīng)宮腹腔鏡及病理診斷，其中慢性盆腔炎53例占42%，是不孕癥的第一病因，繼發(fā)性不孕較原發(fā)性不孕發(fā)生率高（P<0.05）；其次為子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜息肉，原發(fā)性不孕高于繼發(fā)性不孕（P<0.05）。126例患者252條輸卵管228條通暢，再通率90%，62例妊娠，妊娠率49.2%，3例為異位妊娠占2.4%，2例自然流產(chǎn)占1.5%。結(jié)論 宮腹腔鏡聯(lián)合對女性不孕癥的診治具有重要價值，其再通率高，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，恢復(fù)快，療效肯定。

【關(guān)鍵詞】 宮腔鏡； 腹腔鏡； 不孕癥； 妊娠率

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不孕癥的發(fā)病率隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展越來越普遍，很多不孕癥患者經(jīng)常規(guī)檢查仍不能明確病因，隨著婦科內(nèi)鏡技術(shù)的普及，使用宮腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥，提高了妊娠率，本文對宮腹腔鏡聯(lián)合診治不孕癥126例進行分析，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月~2010年12月，在本院就診的126例患者，均經(jīng)過一般治療無受孕，而進行宮腹腔鏡聯(lián)合治療，平均年齡32.48歲，孕次0~5次，不孕時間最短2年，最長6年，全部排除男性因素，其中原發(fā)不孕32例，繼發(fā)不孕94例，繼發(fā)性不孕中有1次及1次以上人工流產(chǎn)史73例，12例自然流產(chǎn)，9例有分娩史。

1.2 方法 手術(shù)時間為月經(jīng)干凈3~7 d，排除生殖器炎癥，采用STORZ公司生產(chǎn)的宮腔鏡和腹腔鏡器械，患者全部采用氣管插管全麻，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，氣腹成功后，放置腹腔鏡器械。擴宮后放置宮腔鏡器械，5%葡萄糖膨?qū)m，膨?qū)m壓力由自動壓力監(jiān)測儀控制。

宮腔鏡下觀察宮腔形態(tài)、子宮內(nèi)膜狀態(tài)，同時宮腔鏡下進行子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)、子宮縱隔切除術(shù)、宮腔粘連分解術(shù)、黏膜下肌瘤切除術(shù)。在腹腔鏡監(jiān)視下進行輸卵管通液（美蘭），觀察輸卵管柔軟度和蠕動、傘端形態(tài)和美蘭溢出情況，判斷有無輸卵管因素存在。

腹腔鏡下觀察盆腔各臟器外觀，有無子宮肌瘤及卵巢囊腫存在，有無盆腔粘連情況、多囊卵巢和內(nèi)異癥病灶等，同時進行盆腔粘連分解、輸卵管傘端造口、輸卵管整形術(shù)、內(nèi)異癥清除、子宮肌瘤剔除術(shù)、多囊卵巢打孔術(shù)^［1］。

2 結(jié)果

2.1 不孕癥原因分析 126例患者全部經(jīng)宮腹腔鏡聯(lián)合診斷，并經(jīng)過病理證實，發(fā)現(xiàn)慢性盆腔炎53例占42.1%，是不孕的第一病因，原發(fā)不孕占25%，繼發(fā)不孕占47.9%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；其次子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢、子宮內(nèi)膜息肉患者，原發(fā)性不孕高于繼發(fā)性不孕（P<0.05），而卵巢及子宮良性腫瘤、盆腔結(jié)核、宮腔粘連、縱隔子宮患者，原發(fā)不孕和繼發(fā)不孕比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），正常盆腔原發(fā)多于繼發(fā)，見表1。

2.2 輸卵管通液情況 126例患者全部進行宮腹腔鏡聯(lián)合操作，同時進行直視下輸卵管通液，126例252條輸卵管經(jīng)過治療后通暢228條，再通率90%，其余輸卵管阻塞因粘連嚴重或靠近宮角及近斷端阻塞，導(dǎo)絲疏通失敗^［2］。

2.3 術(shù)中和術(shù)后情況 術(shù)中出血平均56 L，最多90 L，手術(shù)時間平均62.5 min，最長30~140 min，住院3~7 d，平均4 d，術(shù)后當天恢復(fù)肛門排氣率87%，拔除導(dǎo)尿管和下床活動率100%，手術(shù)未發(fā)現(xiàn)子宮穿孔及臨近器官損傷。術(shù)后隨訪3~48個月，共有62例受孕，妊娠率為49.2%，3例宮外孕占2.4%，2例自然流產(chǎn)占1.5%。

3 討論

3.1 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)提高了不孕癥原因的診斷率 本文數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，慢性盆腔炎癥造成的盆腔粘連仍然是不孕癥的主要原因，與文獻^［3］報道相符，炎癥引起輸卵管扭曲、積水、阻塞是主要表現(xiàn)。但是有15.9%的患者是正常盆腔，存在或不存在宮腔因素，因為宮腔因素往往容易被忽視，尤其是沒有癥狀的子宮內(nèi)膜息肉，較小黏膜下肌瘤，容易造成漏診。運用宮腹腔鏡聯(lián)合檢查能直視病變部位，幫助臨床醫(yī)生作出診斷。宮腔鏡還可發(fā)現(xiàn)宮腔粘連、子宮內(nèi)膜過度損傷及子宮縱隔。

3.2 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)可以診斷同時進行治療，拓寬了內(nèi)鏡手術(shù)治療不孕癥的范圍 輸卵管阻塞、扭曲、積水、傘端包裹是不孕癥的主要原因，腹腔鏡診斷的同時可以進行輸卵管整形術(shù)，分解粘連，切除膜狀粘連，解除束帶狀粘連等。對于輸卵管積水和傘端包裹可以進行輸卵管造口術(shù)，在輸卵管傘端打洞，暴露輸卵管黏膜，卷袖狀翻出輸卵管黏膜，電灼輸卵管固定，必要時縫針固定。然后再進行輸卵管通夜，見傘端美蘭通暢流出，即告手術(shù)成功。但對于輸卵管形態(tài)欠佳、僵硬、蠕動差的患者，術(shù)后受孕率低，告之患者及早行IVF-ET，以免錯過最佳年齡和排卵時期。腹腔鏡診斷發(fā)現(xiàn)有14.2%的子宮內(nèi)膜異位癥存在，回顧病史患者沒有痛經(jīng)史，但術(shù)中可見巧克力囊腫、內(nèi)異癥結(jié)節(jié)等。有報道無法解釋的不孕癥患者有1/3發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜異位癥，筆者進行腹腔鏡下內(nèi)異癥結(jié)節(jié)電灼術(shù)，術(shù)后可以使用GnRH-α 3.75 mg，1次/月，療程3個月，減輕內(nèi)異癥，防止內(nèi)異癥再次造成盆腔粘連，停藥后即恢復(fù)排卵，治療效果好。多囊卵巢在內(nèi)分泌治療效果欠佳的情況下，可行多囊卵巢表面多點電凝穿孔減壓術(shù)，術(shù)后激素水平可以得到改善，恢復(fù)排卵率達70%~90%，是PCOS的有效治療手段。子宮性不孕因素也逐年提高，其中黏膜下肌瘤和肌壁間肌瘤及也是不孕癥原因之一，在宮腔鏡或腹腔鏡診斷的同時可切除病灶，恢復(fù)盆腔正常結(jié)構(gòu)，并取得良好效果。

3.3 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在不孕癥診治中的價值^［3］ 宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)時間短，損傷小，恢復(fù)快，在一次麻醉下，可以對不孕的原因進行全面評價和明確診斷，在診斷同時進行治療，既經(jīng)濟，效果好，手術(shù)又安全，患者易于接受^［4］。因此，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對女性不孕癥的診治具有重要價值。

參 考 文 獻

［1］ 夏恩蘭.婦科內(nèi)鏡學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:132-201.

［2］ 張四友，符淳，黃血坤，等.宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡行宮頸輸卵管插管疏通術(shù)效果分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2007，23（9）：714-715.

［3］ 劉曉珊.腹腔鏡診治不孕癥患者盆腔病變156例療效分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2005，21（9）：563-564.

［4］ 徐明娟，惠寧，崔英，等.腹腔鏡檢查不孕癥398例分析［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2005，11（2）：155-157.

（收稿日期：2011-11-08）

（本文編輯：連勝利）