小兒系統性紅斑狼瘡的診斷及鑒別

【關鍵詞】 系統性紅斑狼瘡； 診斷； 鑒別 ； 小兒



系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種典型的反復發作，累及多系統、多臟器的結締組織疾病，以自身免疫為特征^［1］。主要發生在年輕女性，尤其是15~40歲的女性，男女比例為1∶9。文獻報道，男性、兒童、老年SLE患者臨床表現、免疫學特征上有其不同于育齡女性的自身特點，臨床誤診率高，甚至高達71.9%^［2，3］。總結誤診病例臨床上不同病程中一些特點，需要與一些疾病進行鑒別，以提高臨床醫生對該病的認識，減少誤漏診的發生。小兒系統性紅斑狼瘡臨床上的表現千變萬化，有時剛開始發病，早期無法根據其癥狀做診斷，經追蹤一段時間后，其他的臨床癥狀逐一表現出來后，才能做正確的診斷。

1 小兒SLE的診斷

均符合1982年美國風濕病協會（ARA）系統性紅斑狼瘡診斷標準^［4］。ARA 1982年修訂的SLE分類診斷標準中（其敏感性和特異性均為96%左右），以下11項中符合4項或4項以上者可診斷為SLE（但應排除感染性疾病、腫瘤或其他結締組織病），此11項指標包括：（1）頰部紅斑（面部蝶形紅斑）。遍及顴部的扁平或高出皮面固定性紅斑，常不累及鼻唇溝附近皮膚。（2）盤狀紅斑。隆起的紅斑覆有角質性鱗屑和毛囊栓塞，舊病灶可有皮膚萎縮性瘢痕。（3）皮膚對陽光過敏（日曬后皮膚反應強烈）。（4）口腔潰瘍。口腔或鼻咽部無痛性潰瘍，時常發作，不易治療。（5）關節炎。非侵蝕性關節炎，累及2個或2個以上的關節，伴關節的腫痛或積液。（6）漿膜炎。①胸膜炎。胸痛、胸膜摩檫音或胸膜滲液。②心包炎。心電圖異常，心包摩擦音或心包積液（常引起胸痛或呼吸急促）。（7）腎臟病變（腎臟病史）。①尿蛋白每天>0.5 g或＞+++。②細胞管型或混合管型。（8）神經系統異常病變。癲癇發作或精神神經癥狀，而且非藥物或代謝紊亂，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質紊亂所致。（9）血液學異常。①狼瘡細胞陽性。②抗dSDNA陽性，即效價增高（75%陽性有高度特異性）。③抗SM抗體陽性（25%陽性，是SLE的標志抗體）。（10）抗梅毒血清試驗假陽性（至少持續6個月）。（11）抗核抗體（ANA）陽性或相當于該法的其他試驗滴度異常，排除了藥物誘發的“狼瘡綜合征”。幾乎所有SLE患者ANA均陽性，是篩選SLE的最好指標^［5］。近年來，已在患者血清中檢出抗ENA抗體、抗dsDNA抗體、ANA和抗心磷脂抗體等多種自身抗體^［6，7］。ENA可分為Sm、RNP、SSA、SSB、Rib和組蛋白等已知和未知成分共十幾種，其中Sm、RNP和Rib三者與SLE關系密切。抗Sm抗體陽性被認為是SLE標記性抗體，對SLE診斷意義很大。

原診斷標準已經落后，故建立有關兒童SLE的診斷標準是臨床研究的當務之急。兒童不是成人的縮影，與成人相比，孩童時期發作的系統性狼瘡病程較快，淋巴病變及肝脾腫大較明顯，伴嚴重腎損害病例較多。對有腎臟表現者，均應行腎活組織病理學檢查，以與原發性腎臟疾病進行鑒別^［4］，但因本院目前尚未開展此項技術，這也進一步促使本院需積極開展小兒腎穿這一項目，從而提高對腎臟疾病診斷。

2 小兒SLE的鑒別

未滿以上準則之中的四項者，并不能排除紅斑狼瘡的可能。如血液系統是SLE較易并發損害的系統，有報道SLE患者血象異常占86.2%，甚至部分患者是以血液學異常為首發癥狀，且血液學改變缺乏特異性^［8］。若不能結合病理特點全面分析，則易誤診為單純血液系統疾病，或作為普通的并發癥處理。經過持續的追蹤、觀察，才發現原來潛伏的竟是系統性紅斑狼瘡。

兒童SLE的臨床特征表現多樣性、發病急，皮疹出現較晚且多不典型，損傷臟器較多且較嚴重，對腎損傷常誤診為腎病綜合征。而典型皮疹常多見于成人，因此，兒童SLE需鑒別的疾病較多，以免引起臨床的延誤診斷。應該加強臨床醫生，尤其是剛工作醫生對該病診斷依據的熟悉程度，即使早期無典型臨床癥狀，當發現蛛絲馬跡時，立刻會拓展思路，深入觀察，進行全面分析，避免片面思維，并注意其他非特殊表現，及時行相關檢查，并注意鑒別診斷，考慮排除此病^［9］。

主要鑒別的疾病如下，（1）類風濕性疾病。如類風濕性關節炎，表現為對稱性的關節腫痛，可有進行性畸形，少有腎損害，RF因子高滴度陽性，但抗ds-DNA抗體及抗Sm抗體多陰性。據文獻報道，SLE的關節癥狀見于90%以上的患者，不僅在各階段均可出現，且往往是最早期的癥狀^［10］。各大小關節均可受累，以手指遠端關節多見，與類風濕性關節炎極為相似，關節癥狀可為本病最早的表現甚至較長時間內為唯一表現，加之部分患者類風濕因子陽性，誤診為類風濕性關節炎并不少見^［11］。（2）多發性肌炎和皮肌炎。肌痛及肌無力明顯，肌酶譜明顯升高，腎損害少，抗ds-DNA抗體及抗Sm抗體多陰性。（3）結節性多動脈炎。皮膚改變為皮下結節，血白細胞增多，ANA陰性。（4）混合性結締組織病。一般有手指臘腸樣腫脹，雷諾現象更為嚴重，肌炎癥狀重，抗RNP抗體高滴度陽性，抗Sm抗體陰性。（5）多型紅斑。皮損為多形性損害，且常以某一種損害為主，好發于四肢遠端及面部，皮膚和黏膜均受累及，尤其可見虹膜樣皮疹，全身癥狀輕，免疫學指標陰性。（6）藥物性狼瘡。有服藥史（常見為普魯卡因酰胺、異煙胼、苯妥英鈉、肼苯噠嗪）、發熱、管型尿，顯微血尿和氮血癥少見，DNA抗體多陰性，病情較輕，常于停藥后消失，再次用藥很快再發病。（7）日光性皮炎。皮疹集中于暴露部位，紅斑、丘疹為主，不伴全身癥狀，免疫學指標陰性，脫離日曬1周內好轉。（8）扁平苔蘚。皮損通常為多角形紫色扁平丘疹，瘙癢較重，全身癥狀輕，免疫學指標陰性。（9）硬皮病。以皮膚硬化為主要表現的結締組織病，皮膚發紅，堅實光亮與皮下組織粘連，不易捏起，血清Scl-70（+），組織病理有特征性改變。

臨床上還有許多以發熱、淋巴結腫大起病的SLE患兒常被考慮為霍奇金病或淋巴結結核；以反復發作的蕁麻疹起病者被誤診為慢性蕁麻疹；以發熱、漿膜炎起病者可被誤診為結核性胸膜炎、結核性腹膜炎；以溶血性貧血起病者，可被誤診為原發性溶血性貧血；以血小板減少性紫癜起病者可被誤診為原發性血小板減少性紫癜；以腎病綜合征起病者可被診斷為腎病綜合征。其他需要鑒別的疾病還包括血管炎、細菌或病毒感染、各種類型的腎臟病、慢性活動性肝炎、血液病（如血小板減少性紫癜、溶血性貧血等）。這樣需要鑒別的疾病極易誤診在日常兒科臨床工作中，誤診的原因是小兒SLE的發病率不如成人，對SLE的特殊少見表現缺乏充分認識，警惕性不高，尤其是以其他表現為首發癥狀出現時，很難考慮與SLE的關系，如果詢問病史不詳細，查體遺漏主要體征，思路局限，缺乏整體觀念和全面分析，則極易導致誤診^［12］。

3 討論

綜上所述，在兒科臨床工作中，血清中出現以抗核抗體、抗DNA抗體為代表的多種自身抗體和多系統受累是SLE的兩個主要臨床特征^［13］。兒科醫師要提高SLE的診斷和鑒別應注意做到如下幾個方面尤為重要，以早發現、早診斷、早治療，從而減少患兒的并發癥和死亡率。（1）應用ARA標準應對每一單項標準進行確認，嚴格對照定義執行，如掌握過寬易把SLE診斷擴大化。（2）筆者希望對系統性紅斑狼瘡的首發癥狀及早期誤診原因進行探討，加深對系統性紅斑狼瘡的認識及鑒別，以期提高早期確診率，提高診斷水平，降低誤診率^［14］。（3）已有幾項典型表現，還不符合分類標準，可能為SLE的早期表現，應加強隨訪和監護。反復多次復查有關血清學檢查或皮膚狼瘡帶試驗，可能有助于早期診斷，要重視免疫學異常和高滴度抗核抗體陽性的診斷意義，一旦患者免疫學檢查異常，即使臨床診斷不夠條件，也應密切隨訪，以便盡早作出診斷和及時治療^［15］。（4）在SLE的諸多表現中，出現任何一項都要想到SLE的可能性。當患兒出現不明原因的發熱、抗生素治療無效或發現診斷不清的腎損害、關節痛等，應考慮SLE，并行相應檢查以明確診斷，減少SLE的漏診和誤診而達到正確的診斷和治療^［16］。

參 考 文 獻

［1］ 吳瑞萍，胡亞美，江載芳.實用兒科學［M］.第6版.北京：人民衛生出版社，1998:666.

［2］ 王凌，王慶芳.系統性紅斑狼瘡268例臨床表現的回顧性調查分析［J］.臨床誤診誤治，2003，16(6):449-450.

［3］ 胡志，蔣小云，魏仁桂，等.兒童系統性紅斑狼瘡89例臨床分析［J］.新醫學，2003，34(11):681-683.

［4］ 葉任高，陸再英.內科學［M］.第6版.北京:人民衛生出版社，2004:2004:892-898.

［5］ 曾華松.小兒系統性紅斑狼瘡診斷及治療［J］.中國小兒急救醫學，2006，13（6）:579-582.

［6］ 武建國.抗雙股DNA（ds2DNA）和抗ENA抗體的測定及臨床意義［J］.國外醫學：臨床生物化學與檢驗分冊，1985，6（1）:19-21.

［7］ Hughes GRV.The anticardiolipin sysdrome［J］.Rheumatol，1986，13（5）:486-491.

［8］ 胡喜梅，樊志榮，周水陽，等.系統性紅斑狼瘡血液學異常與臨床特點［J］.中國實驗血液學雜志，2004，12（2）:170-173.

［9］ 胡燕青，左曉霞，游云輝，等.兒童型系統性紅斑狼瘡的診斷與治療［J］.中國現代醫學雜志，2002，12（23）：20-22.

［10］ 張乃崢.臨床風濕病學［M］.上海:上海科學技術出版社，1999:192.

［11］ 傅建斌，王宏遠，史曉飛，等.系統性紅斑狼瘡常見誤診原因研究及對策［J］.中國誤診學雜志，2001，1（8）:1139-1141.

［12］ 蔣天如.系統性紅斑狼瘡的少見表現與誤診［J］.中國綜合臨床，2000，16（3）:179-180.

［13］ 易著文.兒童系統性紅斑狼瘡的診斷［J］.實用兒科臨床雜志，2009，24（21）：1701-1704.

［14］ 朱小霞.系統性紅斑狼瘡診斷及誤診原因分析［J］.當代醫學，2009，15（4）：75.

［15］ 郭玉文，王誼愛.系統性紅斑狼瘡22例誤診臨床分析［J］.安徽醫藥，2005，9（10）:772.

［16］ 張根海，陳蘭英.兒童系統性紅斑狼瘡12例分析［J］.河北醫藥，1998，20（2）:119-120.

（收稿日期：2011-11-02）

（本文編輯：連勝利）