加速康復外科在結直腸癌患者手術中的應用分析

【摘要】 目的 比較結直腸癌手術采用加速康復外科治療和傳統圍手術期處理方法的安全性和有效性。方法 2007年5月～2010年6月筆者所在醫院20例結直腸癌手術患者采用加速康復外科治療（加速康復組），2005年～2007年5月結直腸癌手術患者18例按傳統方法進行圍手術期處理（傳統方法組），比較兩組患者術后恢復腸排氣、停止靜脈輸液時間、術后并發癥發生情況。結果 加速康復組與傳統組相比，前組術后首次腸道排氣提前，停止靜脈輸液時間提前，術后并發癥的發生率下降。結論 結直腸癌手術患者應用加速康復外科治療是安全、有效的方法。

【關鍵詞】 結直腸癌； 加速康復外科

The analysis of fast track surgery（FTS）in patients with colorectal cancer surgery CHU Jun，ZHOU Jian-gang.Affiliated Wujin Hospital of Traditional Chinese Medicine of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Changzhou 213161，China

【Abstract】 Objective Compared with colorectal cancer surgery FTS treatment and traditional perioperative treatment methods of safety and effectiveness.Methods Between May 2007 and June 2010，20 cases of colorectal cancer surgery patients were treated by FTS treatment （FTS Group），and in 2005 ~ 2007 May，18 cases of colorectal cancer surgery patients were treated by traditional perioperative treatment methods（Traditional Group）as a comparison group.Compared the two groups of postoperative recovery bowel exhaust、stop intravenous infusion of time、postoperative complications.Results Compared the two groups，the FTS Group was earlier，shorter，less than the Traditional Group on the three aspects.Conclusion Colorectal cancer surgery patients application FTS is a safe and effective way.

【Key words】 Colorectal cancer; Fast track surgery（FTS）

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加速康復外科（fast track surgery，FTS）是采用有循證醫學證據的圍手術期處理的一系列優化措施，以減少或降低手術患者的生理及心理創傷應激，使患者獲得快速康復，目前已在心臟外科、血管外科、關節外科、眼外科、整形外科、腹腔鏡膽囊切除手術、疝手術、胃癌根治術、結直腸癌根治手術等領域，取得了令人矚目的成績^［1］。本研究選取自2007年5月引進FTS理念后的20例結直腸癌患者作為加速康復組，進行外科治療，與傳統的結直腸癌手術患者（傳統組）18例進行對照研究。觀察加速康復組能否與傳統組一樣有良好的安全性及有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年～2007年5月結直腸癌手術患者18例作為對照組，2007年5月以來采用加速康復外科治療的20例結直腸癌手術患者為觀察組。兩組均充分履行告知義務。兩組年齡、性別、手術時間、術中出血量、術后病理等一般資料差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 圍手術期處理方法 傳統方法組采用傳統的圍手術期處理方法，加速康復組按FTS理念結合我國實際情況，進行一系列圍手術期處理新方法，詳見表2。

2 結果

加速康復組與傳統方法組相比，術后肛門排氣時間：加速康復組（3.6±0.9） d，傳統方法組（5.1±1.2） d(P>0.05)。術后靜脈輸液時間：加速康復組組（5.68±1.04） d，傳統組（9.71±1.42） d。兩組差異有統計學意義（P<0.05）。術后肺部感染加速康復組1例，傳統組4例，差異有統計學意義（P<0.05）。

3 討論

目前，結直腸手術技術操作方面變化不大，主要集中在改善圍手術期的處理。近年來，通過一系列措施降低手術治療對患者引起的應激反應，加速患者的康復，取得了巨大成功，主要體現在減小手術創傷，以及優化圍手術期的一些措施：如鼻胃管的放置，腹腔引流管、導尿管、長時間的禁食、臥床、術后的疼痛等方面。采取的措施包括：（1）術前患者體質和精神方面的準備；（2）減少治療措施的應激性；（3）阻斷傳入神經對應激信號的傳導。

術前對患者的宣教，應主要向患者介紹治療的主要內容，治療過程中大概情況，以及各階段需要配合醫護人員的事項，告知患者早期活動、早期進食的好處等，爭取取得患者的配合，但應注意適當的保護性隱瞞。

近10年來，國外學者對機械性灌腸這一傳統做法進行了重新研究和探討。 Wille-Jorgensen P等^［2］發現機械性腸道準備可使結直腸手術患者術后吻合口瘺發生的可能性大大增加。本組均采用術前3天口服番泄葉5 g沖服，加口服瑞素1000～1500 ml/d，連續3 d，術中腸道清潔度均滿意。術前均未常規口服抗生素，術前30 min給予羅氏芬1.0 iv st。本組未出現吻合口瘺。

術前禁食12 h，禁水4 h，目的是確保胃排空，以減少誤吸風險，是傳統常規措施。但長時間的禁飲食會對患者產生諸多不利的影響，如饑餓，煩躁，脫水，血容量減少，低血糖等，加上手術的創傷，導致機體消耗進一步增加，造成熱量、蛋白質、維生素不足，削弱了機體抗感染能力，影響組織修復和傷口愈合。目前認為，手術前夜和麻醉前2 h口服含碳水化合物的液體，可以降低患者的口渴，饑餓，及煩躁的發生率，并顯著減少胰島素抵抗現象^［3］。美國麻醉醫師協會于1999年重新修訂了術前禁食指南，規定任何年齡患者術前2 h可進食不含酒精，放少許糖的液體。本研究顯示手術前2 h均自由口服含糖液體，未出現氣管插管時返流引起的誤吸。

既往認為消化道手術后腸道會處于麻痹狀態，放置胃管可以避免麻醉和手術中誤吸，減輕腹脹，減輕吻合口張力，且只有等胃腸功能完全恢復后才能拔除胃管，開始進食流質。但大量研究表明，腹部手術后腸麻痹系正常的短暫過程，腹部手術后6 h，小腸即可恢復正常蠕動，術后早期小腸內液體就開始被重吸收，術后24 h胃蠕動恢復正常。本組患者均未放置鼻胃管，未有返流誤吸發生，術后第1天常規按患者自主需求及少量多飲的原則，口服5% GNS或0.9% NS，未增加術后腹脹，惡心嘔吐的發生率，顯示常規放置鼻胃管是不必要的^［4］。Brandstrup研究顯示過量的輸液可能增加心臟負擔，增加腸麻痹的發生率，還可加重毛細血管滲漏，造成組織腫脹，加重術后臟器功能障礙。硬膜外麻醉時可能引起血管擴張，導致血管內容量的相對不足及低血壓，通過增加補液量來提升血壓，以及術后過量補液，會導致胃腸道失去張力，黏膜水腫，增加吻合口瘺的風險，導致術后腸功能恢復障礙。故本組患者術中合理使用血管收縮藥物，控制輸液量及鈉鹽的輸入，及早期過渡到口服液體及流質，將有效減少補液量。

術后胸段硬膜外麻醉可以阻滯應激反應，有利于減輕術后腸麻痹。但硬膜外麻醉及術后止痛存在著一些缺點：如失敗率高，護理要求高，硬膜外出血和感染的危險等。本研究盡量選用半衰期短的麻醉藥，如芬太尼等，術后使用泵持續給予曲馬多，聯合口服或靜脈使用非甾體類鎮痛藥，減少使用或不用阿片類止痛藥，鎮痛效果良好。

術后早期活動，早期進食是FTS的重要組成部分。早期活動可以促進合成代謝，減少肌肉丟失，改善肺功能，促進靜脈血回流，減少靜脈血栓形成的危險。江志偉等^［5］在直腸切除前患者中術后5～6 h就少量進食水，術后第1天開始進食流質，爭取第3天完全口服液體及流質，停止靜脈補液。本研究中術后第1天自由進食5% GNS或0.9% NS，第2天加服瑞素500 ml，遵循少量多次的原則，在患者胃腸道能忍受的前提下，爭取在術后第四天口服瑞素1000 ml，未出現明顯增加術后腹脹，惡心，嘔吐的發生率。

FTS可以加速患者康復，縮短住院時間，但國內尚處于啟動探索階段，目前FTS尚無統一標準，且有部分措施與現有醫療護理常規相悖，實施過程中存在一定的風險。實施過程中應逐步積累經驗，不應照搬國內外他人的經驗，比如應根據術者實際技術水平，選擇合理的切口，不必過于追求縮小切口，以及不可能如國外結直腸癌手術患者僅住院2～3 d，出院后追蹤觀察。逐步合理地應用FTS理念治療和管理患者，是安全有益的^［6］。

參 考 文 獻

［1］ 江志偉，李寧，黎介壽.加速康復外科的概念及臨床意義［J］.中國實用外科雜志，2007，27(2):131-133.

［2］ Wille-Jorgensen P，Guenaga K F，Matos D，et al.Preoperative mechanical bowel cleansing or not an updated meta analysis［J］.Colorectal Dis，2005，7(4):304-310.

［3］ Langley J，Adams G.Insulin-based regimens decrease mortality rates in critically ill patients:a systematic review［J］.Diabetes Metab Res Rev，2007，23（3）:184-192.

［4］ Luckey A，Livingston E，Tache Y.Mechanisms and treatment of postoperative ileus［J］.Arch Surg，2003，138(2):206-214.

［5］ 江志偉，黎介壽，江志明.加速康復外科用于直腸癌前切除患者價值探討［J］.中國實用外科雜志，2008，28（1）：59-61.

［6］ 周海龍，于海文. 結直腸癌52例臨床診治分析［J］.齊齊哈爾醫學院學報，2010，31（14）:2261-2262.

（收稿日期:2011-11-14）

（本文編輯：李靜）