血凝酶血管內(nèi)灌注治療不明原因消化道出血療效觀察

【摘要】 目的 研究不明原因的消化道出血經(jīng)血管內(nèi)灌注血凝酶的止血效果。方法 將28例OGIB患者隨機(jī)分為兩組，一組給血凝酶1~2 KU，另一組給血管加壓素0.2 u/min的劑量經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)推注，20 min內(nèi)推完，總量6 U。若出血未止，20 min后再次推注6 U后，觀察比較兩組療效。結(jié)果 兩組患者的止血效果均在80%左右，但血凝酶組不良反應(yīng)明顯較少。結(jié)論 血凝酶治療不明原因的消化道出血不良反應(yīng)小，效果滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 不明原因消化道出血； 血管內(nèi)灌注； 血凝酶； 療效

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不明原因的消化道出血（Obsure Gastrointetinal Bleeding， OGIB），是指通過(guò)消化內(nèi)鏡（包括胃鏡、結(jié)腸鏡）和常規(guī)小腸造影等檢查提示陰性，不明來(lái)源的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的消化道出血。據(jù)統(tǒng)計(jì)，大約5%不明原因消化道出血發(fā)生于Treitz韌帶和回盲瓣之間，30%～40%發(fā)生于小腸血管異常。主要發(fā)生于中老年人，50～78歲患者，原因常不明確。關(guān)于OGIB的資料（包括其預(yù)后和臨床結(jié)果）很少，因此，對(duì)這類患者的治療無(wú)有效方法^［1］。隨著世界人口的老齡化，該疾病的患病率呈上升趨勢(shì)，由于其原因復(fù)雜，常反復(fù)發(fā)作，在診斷和治療上較為困難，經(jīng)常規(guī)檢查往往不能明確診斷出血的原因和部位。內(nèi)科保守治療止血困難，外科手術(shù)探查盲目性和危險(xiǎn)性大。數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiongraphy， DSA）的開(kāi)展，大大提高了OGIB的診療手段及治療效果，及時(shí)挽救了患者生命、縮短病程、降低盲目性和危險(xiǎn)性。但仍有一部分患者不能明確出血部位，經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)灌注血凝酶對(duì)OGIB患者的治療取得良好的效果。該藥通過(guò)對(duì)胃腸道和血管平滑肌的收縮作用，使小動(dòng)脈收縮，減少血流量與降低門(mén)脈壓，從而使出血停止。本文通過(guò)回顧分析昆明醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院2009年6月～2010年6月28例OGIB患者經(jīng)導(dǎo)管灌注血凝酶治療效果，其有效率達(dá)80%～85%，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例中男18例，女10例，年齡24～78歲，平均50歲。28例均為內(nèi)科無(wú)法控制的反復(fù)嘔血、或嘔血+黑便或便血，外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或不愿意手術(shù)的患者。將28例患者隨機(jī)分成兩組，一組給血凝酶1～2 KU，另一組給垂體后葉素0.2 U/min的劑量經(jīng)導(dǎo)管灌注20 min后停止。

1.2 方法 常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾后用采用Seldinger穿刺右側(cè)股動(dòng)脈插管，根據(jù)病變部位用4-5F-Cabra或RH導(dǎo)管分別選擇性插至腹腔動(dòng)脈，腸系膜上動(dòng)脈及腸系膜下動(dòng)脈，選擇合適的造影流速和劑量，仔細(xì)觀察血管造影表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)比劑外溢、積聚、血管畸形、腫瘤染色征象后，對(duì)可行栓塞治療的病例選擇合適的導(dǎo)管插入出血?jiǎng)用}，然后根據(jù)血管內(nèi)徑選用合適的栓塞材料（如彈簧鋼圈、PVA顆粒、明膠海綿顆粒）栓塞，復(fù)查造影，確定出血?jiǎng)用}有無(wú)出血。對(duì)于找不到出血部位的不明原因消化道出血患者，根據(jù)臨床癥狀估計(jì)，若以嘔血、或嘔血及黑便為主的患者則以腹腔動(dòng)脈及其分支為靶血管；若以便血為主要癥狀者以腸系膜上、下動(dòng)脈為靶血管，給血凝酶1～2 kU稀釋后緩慢灌注15 min推注完畢，在推注過(guò)程中同時(shí)觀察患者出血有無(wú)停止；若出血未止，以同樣劑量再次灌注后拔管觀察。對(duì)照組以上述同樣的方法選擇靶血管以0.2 U/min的劑量經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)灌注垂體后葉素，20 min內(nèi)推完，總量6 U；若出血未止，20 min后再次推注6 U后，拔管觀察。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：嘔血、便血停止，生命體征（心率、壓平穩(wěn)、尿量增加）平穩(wěn)。有效：嘔血、便血次數(shù)減少或便血量減少或顏色變暗，生命體征（心率、血壓波動(dòng)較小、尿量有所增加）基本平穩(wěn)。無(wú)效：臨床癥狀無(wú)改善，生命體征波動(dòng)較大。顯效和有效之和占總?cè)藬?shù)的百分比為總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較見(jiàn)表1。

2.2 兩組副反應(yīng)發(fā)生率比較見(jiàn)表2。血凝酶組不良反應(yīng)率明顯低于垂體后葉素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

血凝酶商品名為立止血，具有凝血酶樣作用及類凝血活酶樣作用，在鈣離子的存在下，能活化凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ，并刺激血小板聚集；其類凝血激酶作用在血小板因子Ⅲ的存在下，可使凝血酶原變成凝血酶，也可使因子Ⅴ活化，并影響因子Ⅹ。因而本品具有凝血和止血雙重作用，能縮短出血時(shí)間，減少出血量。

垂體后葉素是從豬、牛、羊等動(dòng)物的腦垂體中提取的水溶性成分，內(nèi)含等量縮宮素和加壓素。血管加壓素實(shí)際上是一種抗利尿激素，其作用是通過(guò)直接刺激平滑肌V1受體而發(fā)揮。平滑肌的收縮可產(chǎn)生一系列的生理效應(yīng)，包括皮膚蒼白、惡心、小腸痙攣、排便感和支氣管痙攣，對(duì)女性還可引起子宮收縮。如果動(dòng)脈給藥，血管加壓素因其對(duì)血管的收縮作用，對(duì)食道靜脈曲張破裂出血有良好的治療效果。此外，在腹部血管造影時(shí)，垂體后葉素可以促進(jìn)胃腸道平滑肌收縮，減少腸道內(nèi)氣體的影響。

消化道出血可由多種原因引起，如外傷、消化性潰瘍、術(shù)后應(yīng)激性潰瘍、吻合口小動(dòng)脈破裂、血管畸形、門(mén)脈高壓血管破裂、彌漫性潰瘍性結(jié)腸炎、腫瘤等。臨床上對(duì)不能明確出血原因或出血部位，特別是對(duì)一些內(nèi)科保守治療仍無(wú)法控制的出血患者，用選擇性血管造影可以明確出血部位。林庚金報(bào)道數(shù)字減影血管造影（DSA）對(duì)不明原因和部位的消化道出血的診斷率為88.9%^［2］。1963年，Nussbaum和Baum^［3］曾經(jīng)報(bào)道，經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，消化道出血在0.5 ml/min以上時(shí)，選擇性血管造影即能顯示對(duì)比劑外溢征象而明確出血部位，同時(shí)，血管造影還能顯示基礎(chǔ)病變異常血管的形態(tài)、分布、大小、范圍及其與周?chē)芗捌鞴俚年P(guān)系等間接征象，藉此推測(cè)病變的性質(zhì)，進(jìn)行定性診斷^［4］，但是臨床上有些為間隙性出血或血管畸形，或出血量小于0.5 ml/min的消化道出血，DSA仍不能發(fā)現(xiàn)出血部位。1971年，Baum報(bào)道了動(dòng)脈內(nèi)灌注血管收縮劑控制動(dòng)脈性胃腸道出血。隨后，應(yīng)用動(dòng)脈內(nèi)灌注血管加壓素治療消化道出血的報(bào)道不斷涌現(xiàn)，其治療效果滿意總有效率可達(dá)72%～84%^［5］。在臨床應(yīng)用中，由于消化道出血患者以老年人多見(jiàn)，其心血管疾病及其他并發(fā)癥較多，在應(yīng)用垂體后葉素時(shí)，部分患者因出現(xiàn)腹痛、腹瀉、四肢濕冷、尿潴留、心律失常、血壓升高等副反應(yīng)而停止治療，或需要加用其他藥物對(duì)癥治療，因此，增加了治療的風(fēng)險(xiǎn)，影響治療效果。血凝酶的血管內(nèi)灌注治療，雖然治療效果與垂體后葉素?zé)o明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但其副反應(yīng)少（文獻(xiàn)報(bào)道的有過(guò)敏反應(yīng)及血栓形成可能外，未見(jiàn)其不良反應(yīng)）、安性大、臨床應(yīng)用范圍較廣、止血效果滿意、價(jià)格合理、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，是不明原因消化道出血的一種新的治療方法，也是一種救命措施，為一些原發(fā)病變爭(zhēng)取了手術(shù)切除機(jī)會(huì)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 美國(guó)消化內(nèi)鏡學(xué)會(huì).不明原因消化道出血［DB/OL］.好大夫在線網(wǎng)，2009，9，10.

［2］ Raj L， Gerson L， Das A， et al. Amenicn Gastroentreological Association(AGA) Institule Position statement on obsure gastrointestinal bleeding［J］. Gastroantreology，2007，133:1694-1716.

［3］ Nussbaum M， Baum S. Radiographic demonstration of unknown sites of gastrointestionl. Bleeding［J］. Surgery，1963，14:347.

［4］ 何仕誠(chéng)，滕皋軍，郭金和，等.消化道出血的選擇性動(dòng)脈造影診斷與介入治療［J］.臨床放射學(xué)雜志，2002，21:96.

［5］ 金征宇.選擇性腹部動(dòng)脈造影及超選擇動(dòng)脈插管栓塞術(shù)治療動(dòng)脈性上消化道出血［J］.普外臨床，1991，6:271.

（收稿日期：2011-10-09）

（本文編輯：王宇）