28例重型顱腦損傷的觀察與護理體會

【摘要】 目的 探討重型顱腦損傷患者的病情觀察和護理。方法 對28例重型顱腦損傷患者進行病情觀察并采取相關護理措施。結果 28例重型顱腦損傷患者，康復出院13例，好轉9例，自動出院3例，死亡3例。結論 嚴密的病情觀察和完善的護理措施能提高重型顱腦損傷患者的治療效果，減少并發癥。

【關鍵詞】 重型顱腦損傷； 病情觀察； 護理

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重型顱腦損傷是神經外科常見急重癥，其病情重，變化快，并發癥多，致殘率及死亡率高。護士必須掌握扎實的專業技術，觀察病情要認真細致、及時準確，護理要細心、全面，這對提高重型顱腦損傷的治愈率，減少并發癥和后遺癥，降低死亡率有非常重要的意義。筆者所在科于2008年6月~2011年6月共收治重型顱腦損傷患者28例，現報告如下。

1 臨床資料

重型顱腦損傷患者28例，其中男17例，女11例。年齡最大82歲，最小17歲。腦挫裂傷10例，顱內血腫15例，腦干損傷3例。手術治療15例，非手術治療13例。康復出院13例，好轉9例，自動出院3例，死亡3例。

2 病情觀察

2.1 意識 意識狀態可反映顱腦損傷的程度，是腦損傷患者最常見的變化之一。格拉斯哥昏迷計分法通過睜眼、語言和運動反應對患者意識障礙程度作出客觀評估，最高15分，最低3分，8分以下為昏迷，分值越低意識障礙越嚴重。

2.2 瞳孔 觀察兩側瞳孔的大小、形狀及對光反應。急性期每15～30 min觀察1次并記錄。傷后一側瞳孔進行性散大，對光反射遲鈍或消失，對側肢體癱瘓，意識障礙，提示腦受壓或腦疝。雙側瞳孔散大，對光反射消失，眼球固定伴深昏迷，多為原發性腦干傷或臨終表現。

2.3 生命體征 若傷后血壓進行性升高，脈搏緩慢而有力，呼吸深慢，提示顱內壓升高，應警惕顱內血腫或腦疝發生。若血壓下降，脈搏快而弱，呼吸變淺而不規則，常為腦干功能衰竭的表現。體溫升高且深昏迷，多為丘腦下部損傷。傷后數日體溫升高，提示有感染性并發癥。

2.4 觀察有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安等顱內壓增高表現或腦疝先兆，有無腦脊液漏。

2.5 椎體束征的觀察 觀察肢體肌力、肌張力。傷后立即出現并相對穩定的偏癱或單癱，多系對側大腦皮質運動區受損。傷后一段時間才出現的偏癱，多為小腦幕切跡疝所至^［1］。

2.6 觀察有無消化道出血、外傷性癲癇等并發癥出現，并給予相應處理。

2.7 對骨窗張力的觀察 觀察骨窗張力是護理中重要的一環。顱腦損傷患者去骨瓣減壓術后，由于腦膨脹而形成腦移位、變形，可引起遲發性血腫，骨窗壓力會明顯增高。術后每15～30 min觀察1次，輕觸骨窗部位，感受骨窗張力。如張力不變或降低，則病情好轉。如張力逐漸升高，則有遲發血腫發生^［2］。

3 護理措施

3.1 保持呼吸道通暢 及時吸除口腔、呼吸道的分泌物和嘔吐物。嘔吐時頭偏向一側。深昏迷患者須抬起下頜或放置口咽腔通氣管，短期不能清醒者應盡早行氣管切開術。

3.2 維持腦組織灌注，降低顱內壓 患者平臥，抬高床頭15°～30°，給氧。遵醫囑予脫水、激素、過度換氣等治療。控制液體攝入量，成人每日補液量不超過2000 ml，保持每日尿量不少于600 ml。高滲脫水劑20%甘露醇250 ml須15~30 min內滴完，2~4次/d，記錄24 h出入液量。避免引起顱內壓增高的因素，如躁動、呼吸道梗阻、高熱、劇烈咳嗽、便秘、癲癇發作等。

3.3 維持營養及體液平衡 早期采用腸外營養，待腸蠕動恢復后過渡至腸內營養支持，多采用鼻飼，每次不超過200 ml，每2~4 h一次。鼻飼后適當抬高床頭，防止液體反流。定期評估患者營養狀況，如體重、氮平衡、血漿蛋白、血糖、血電解質等，及時調整營養素的供給量和配方^［3］。

3.4 引流管的護理 顱腦損傷開顱術后均放置1~2根引流管，引流滲血、滲液，防止繼發血腫形成，降低顱內壓。妥善固定引流管及引流袋，根據引流量的多少及顱內壓的高低調節懸掛高度。保持引流通暢，在無菌操作下每日更換引流袋。觀察并記錄引流液的量、色、性質。搬動患者時，夾閉引流管，預防逆流感染。拔管后觀察切口處是否有腦脊液漏出、敷料是否潮濕，及時更換，防止顱內感染。翻身時頭部臥于健側或平臥。

3.5 氣管切開術后護理 嚴格無菌操作，每日換藥2次，口腔、氣管用物分開，及時吸痰，每次不超過15 s，吸痰前后予高濃度氧氣吸入。予0.45%的低滲鹽水100 ml以每小時4 ml持續氣道濕化，氣管套管口覆蓋雙層濕紗布，保持室內相對濕度80%~90%。病室定時開窗通風，每日空氣消毒，限制人員探視。

3.6 加強基礎護理，預防并發癥 保持皮膚清潔干燥，定時翻身拍背，配合霧化吸入，預防壓瘡及肺部感染。鼻飼及氣管切開患者每日口腔護理2次。長期留置導尿管應嚴格執行無菌操作，夾閉導尿管定時開放，加強會陰部護理。眼瞼閉合不全予眼藥膏保護，紗布遮蓋。保持患者肢體功能位，每日作四肢關節被動活動及肌按摩2~3次，防止廢用綜合征的發生。

3.7 心理及康復護理 恢復期要加強心理護理。患者意識清醒后，會產生恐懼、絕望、煩躁等心理變化，護士應針對不同患者耐心做好思想工作，使患者情緒穩定。對恢復過程中出現的頭痛、眩暈、耳鳴、記憶力減退等癥狀，應向患者解釋，鼓勵盡早自理。腦損傷遺留的語言、運動、智力障礙，在傷后1~2年有部分恢復的可能，提高患者的自信心，制定康復計劃，進行康復訓練。

4 討論

重型顱腦損傷病情急重，復雜多變，對護理工作也提出了更高的要求。護士應具備豐富的臨床基礎護理及專科護理的知識，敏銳的觀察能力，及時發現病情變化，配合有效的醫療護理措施，可降低病死率，預防和減少并發癥，提高治愈率，促進患者全面的康復。

參 考 文 獻

［1］ 曹偉新.外科護理學［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2002.

［2］ 張雪瑩.外傷性遲發性血腫早期臨床征象的觀察與護理［J］.護士進修雜志，2003，18(5)：449.

［3］ 張允，陳建芬.重型顱腦損傷營養支持的護理進展［J］.中華現代護理雜志，2010，16(24):2972-2974.

（收稿日期：2011-11-04）

（本文編輯：連勝利）