腹腔鏡與開腹闌尾切除術的比較分析

【摘要】 目的 探討腹腔鏡闌尾切除術與傳統開腹手術相比的優缺點，其臨床應用的可行性、優越性及手術技巧。方法 對2009年10月~2011年10月本院外科收治的80例腹腔鏡闌尾切除術患者與80例開腹闌尾切除術患者的手術時間、出血量、術后疼痛、肛門排氣時間、住院天數、并發癥以及醫療費用等方面進行對比分析。結果 腹腔鏡闌尾切除術在術中出血量、術后疼痛、肛門排氣時間、住院時間等方面明顯優于開腹組。二孔法腹腔鏡闌尾切除術手術時間更短，醫療費用更低，具有明顯統計學意義。結論 腹腔鏡闌尾切除術具有安全、美觀、創傷小、恢復快、住院時間短等優點，較適合于單純性及化膿性闌尾炎。術中掌握好適應證，對壞疽穿孔性闌尾炎、包裹及闌尾周圍膿腫還是以開腹為宜。

【關鍵詞】 腹腔鏡闌尾切除術； 傳統開腹手術； 比較

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闌尾炎是外科常見病、多發病，手術切除是治療闌尾炎的根本辦法。自腹腔鏡闌尾切除術在臨床開展以來，傳統開腹手術受到挑戰。本文收集筆者所在醫院普外科2009年10月~2011年10月收治的腹腔鏡闌尾切除術與開腹闌尾切除術的臨床資料，進行對比分析，比較其優缺點，現結合文獻資料報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在年齡、性別及伴隨疾病等方面比較差異無統計學意義的160例患者，隨機分成腹腔鏡組和開腹組。腹腔鏡組80例，其中男32例，女48例；年齡15~75歲，平均36.5歲；三孔法完全腹腔鏡下手術29例，兩孔法腹腔鏡協助闌尾切除術51例。開腹組80例，其中男46例，女34例；年齡16~79歲，平均35.6歲。依據疼痛性質及發病時間，術前基本確定其病理類型^［1］。小兒及老人合并心血管疾病不能耐受氣腹而選擇開腹手術者，不納入此比較之列。

1.2 手術方法 開腹手術按常規程序，一般在硬脊膜外麻醉下，采取右下腹麥氏點（McBurney）切口或右下腹經腹直肌探查切口，尋找到闌尾，處理闌尾系膜，切除闌尾并根部荷包或“8”字縫合包埋。清洗腹腔，根據腹腔炎癥及滲出情況放置引流。

腹腔鏡闌尾切除術分為三孔法完全腹腔鏡下手術及二孔法腹腔鏡協助下闌尾切除術。完全腹腔鏡下手術一般選擇氣管插管、靜脈復合全身麻醉。于臍輪處打孔，置直徑1 cm套管，放腹腔鏡鏡頭，探查腹腔，建立氣腹。在左下腹反麥氏點及恥骨上3 cm處各置入0.5 cm套管，進操作器械。找到闌尾后提起，于闌尾根部用分離鉗分離并貫穿系膜，從貫穿孔帶進4#絲線結扎系膜兩道，包括闌尾動脈。緊貼闌尾剪切闌尾系膜，于闌尾根部0.5 cm處以4#絲線結扎闌尾兩道，在距結扎線0.5 cm處切斷闌尾。注意避免腹腔污染，從標本袋于10 cm套管中取出闌尾，必要時也可從0.5 cm戳孔處放置引流。對于體型較瘦及闌尾和盲腸活動度較大者，可采用兩孔法腹腔鏡協助下闌尾切術，因手術時間短，麻醉選擇可用硬膜外麻醉。第一孔于臍輪處用來放置腹腔鏡進行觀察，第二孔在腹腔鏡明視下放于闌尾根部水平，以抓鉗抓住闌尾頭部及系膜，拖入麥氏點10 cm套管，釋放氣腹，將闌尾連同套管一起拉出腹腔，在腹壁外用傳統手術方法切除闌尾。術中注意避免切口污染，同時，拉出闌尾時先回納拉出的盲腸，避免切除闌尾后回納困難。放盲腸于原位，重建氣腹，觀察手術野，關閉穿刺孔。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件分析處理，應用t檢驗、方差分析、χ2檢驗等^［2］。

2 結果

2.1 一般指標比較結果見表1。

2.2 術中及術后并發癥情況見表2。

2.3 完全腹腔鏡組術中有3例中轉開腹，其中2例因腹腔粘連戳卡損傷腸管及系膜，另1例系穿孔性闌尾炎形成包裹。

3 討論

傳統開腹闌尾切除術已有100多年的歷史，是治療闌尾炎的經典成熟術式，是可靠而有效的金標準手術方法。自開展腹腔鏡闌尾切除手術以來，其微創的特點對傳統開腹手術有較大的沖擊，也引起業內同行及患者的爭議。有人認為開腹手術切口僅4~5 cm，是小手術，且明視下操作，手術時間短，創傷不大，似沒必要進行腹腔鏡手術。但腹腔鏡手術切口隱匿，最大切口僅1 cm，愈合后外形美觀。戳孔是以戳卡撐開，避免了神經絲的損傷，術后皮膚麻木感不明顯。對于肥胖患者，由于腹腔鏡器械是長桿操作，不怕肥胖，更彰顯出其優越性。傳統開腹手術由于切口小、手術野暴露有限，無法進行全面探查，以致于誤診率及陰性切除率高達20%~30%^［3］。而腹腔鏡視野廣闊，可依據需要調整術野，可作全面的腹腔探查，故對于術前診斷不明的右下腹痛患者，可于術中發現病灶而明確診斷，并在此基礎上進行相應的治療，大大地提高了此類患者的診斷率和治愈率，避免誤診而增加患者的痛苦及醫生的麻煩。

從筆者對160例闌尾炎患者開腹手術與腹腔鏡手術治療結果的對比可以看出，腹腔鏡手術在術中出血量、術后疼痛、肛門排氣時間、住院時間等方面具有明顯的優勢。尤其二孔法腹腔鏡協助闌尾切除術更具有手術時間短、安全、高效等優點。術后并發癥發生率低、切口感染、腸粘連、腹腔膿腫及切口疝的發生率均明顯低于傳統手術，而且切口瘢痕小，更符合美容需要，也更符合患者的生理及心理需求。另外，由于住院時間短，患者手術費高而藥費少，在總費用大致相當的情況下醫院的經濟效益大大提高，為醫院提高了經濟收入，從而提高了醫院的市場競爭力。

通過對入選的160例闌尾切除術治療經驗的總結，筆者認為，二孔法腹腔鏡協助闌尾切除術、三孔法完全腹腔鏡闌尾切除術及開腹闌尾切除術應根據病理類型及患者術中情況而順應性地采取相應的手術方式。腹腔鏡闌尾切除術較適合于急性單純性和化膿性闌尾炎，但不能完全代替開腹手術，對于闌尾周圍膿腫、闌尾包塊、合并嚴重腹膜炎和嚴重全身感染以及既往有腹部手術史或患有其他疾病導致腹腔粘連嚴重者，還是以開腹為宜。筆者的經驗是，先于臍輪處打孔進鏡觀察腹腔情況，若闌尾及盲腸游離度大，能夠提出腹腔外，就以二孔法腹腔鏡協助行闌尾切除術，這也是二孔法例數較多的原因；若游離度不夠或患者肥胖、闌尾異位，但未形成包裹，尚能行腹腔鏡手術，則行三孔法完全腹腔鏡闌尾切除術；若已形成包裹或膿腫，腹腔粘連嚴重，則應及時開腹，不做無謂的腹腔鏡下分離與解剖。

總之，腹腔鏡闌尾切除術在技術上是成熟的，相比傳統開腹手術具有創傷小、痛苦輕、恢復快、住院時間短、切口美觀等優點。隨著腹腔鏡操作技術的推廣與熟練，國產醫用材料的應用而致的手術費用的降低，加上醫生及患者對腹腔鏡手術的認可，相信越來越多的醫生和患者會選擇腹腔鏡闌尾切除術。

參 考 文 獻

［1］ 吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第7版.北京：人民衛生出版社，2008:468.

［2］ 張博恒.外科臨床研究中常用的統計分析方法［J］.中國實用外科雜志，2010，30（1）：21-24.

［3］ 鄭民華.普通外科腹腔鏡手術操作規范與指南［M］.北京：人民衛生出版社，2009:53-57.

（收稿日期：2011-11-07）

（本文編輯：連勝利）