股靜脈置管在急性有機(jī)磷中毒患者血液灌流聯(lián)合血液透析治療中的應(yīng)用及護(hù)理

【摘要】 目的 探討快速建立臨時血管通路的方法及護(hù)理。方法 對38例急性有機(jī)磷中毒患者，均應(yīng)用股靜脈置管進(jìn)行血液灌流聯(lián)合血液透析治療。結(jié)果 38例急性有機(jī)磷中毒患者均一次性穿刺成功，血流速度可達(dá)150～200 ml/min。結(jié)論 股靜脈置管簡單快捷、使用方便、效果好、并發(fā)癥少，適合在急性有機(jī)磷中毒患者血液灌流聯(lián)合透析治療中應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 血液灌流； 股靜脈置管； 血液透析

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急性有機(jī)磷中毒患者發(fā)病迅速、病情危重，治療護(hù)理是否及時是搶救成功的關(guān)鍵。血液灌流聯(lián)合血液透析是治療急性有機(jī)磷中毒的有效治療方法，兩者聯(lián)合應(yīng)用于毒物及藥物中毒的搶救，優(yōu)勢明顯，具有重要的臨床價值^［1］。血液灌流術(shù)是將患者的血液引出體外，通過具有光譜解毒效應(yīng)的吸附裝置清除血液中外源性和內(nèi)源性毒物以達(dá)到血液凈化的一種治療方法，它的基本原理是靠活性炭巨大表面積的強(qiáng)大吸附作用進(jìn)行血液吸附，它不僅吸附血液中游離的毒物，而且對于脂溶性高的、易與蛋白結(jié)合的大、中分子的藥物和毒物也有較好的吸附消除作用。血液透析是利用半透膜原理，通過擴(kuò)散、對流將體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液的目的，并達(dá)到糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。血液灌流、血液透析聯(lián)合應(yīng)用時，前者應(yīng)用吸附原理，將中大分子物質(zhì)清除，隨后血液進(jìn)入透析裝置，達(dá)到清除小分子物質(zhì)的目的^［2］。能否建立臨時血液快速血透通路是進(jìn)行血液灌流聯(lián)合血液透析治療的關(guān)鍵之一。2010年9月以來，筆者所在科應(yīng)用單針雙腔中心靜脈導(dǎo)管行股靜脈置管術(shù)建立臨時血管通路，38例均取得了較滿意的治療效果。現(xiàn)就其應(yīng)用方法及體會探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 38例中男18例，女20例；年齡15~72歲，平均43歲；1605中毒21例，氧化樂果中毒10例，敵敵畏中毒7例。

1.2 儀器設(shè)備 選用佛山特種醫(yī)用導(dǎo)管有限責(zé)任公司生產(chǎn)的一次性單針雙腔中心靜脈導(dǎo)管。

1.3 置管操作方法 患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)彎曲，髖關(guān)節(jié)外旋外展，一般多選右側(cè)，以髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)1/3段交界點(diǎn)下方2 cm處、股動脈內(nèi)側(cè)0.5～1.0 cm為穿刺點(diǎn)。左手壓迫股動脈，局麻后用中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)自帶的穿刺針探測到靜脈血后，再用連接5 ml注射器的16號套管針與皮膚呈30°～45°刺入，針尖向內(nèi)向后，朝心臟方向，以免穿入股動脈或穿破股靜脈。穿刺時右手針筒可呈負(fù)壓狀，見到強(qiáng)有力的回血后卸下針筒，快速持導(dǎo)絲推送架置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入血管鞘，擴(kuò)張穿刺皮下隧道后，置入股靜脈留置導(dǎo)管，抽出導(dǎo)絲，見回血通暢時注入肝素生理鹽水，夾閉管道。縫針固定留置導(dǎo)管，無菌敷料貼保護(hù)穿刺點(diǎn)，連接管路。

1.4 護(hù)理

1.4.1 置管后24 h內(nèi)密切觀察穿刺點(diǎn)傷口敷料的情況，有無滲血、滲液，周圍有無紅腫。置管處每日換藥，更換時必須嚴(yán)格無菌操作，用0.5%碘伏棉球，采取有效的皮膚消毒方法，無菌敷貼覆蓋。注意做好個人衛(wèi)生，保持局部干燥、清潔，預(yù)防感染。

1.4.2 每次血液灌流引血時，將導(dǎo)管內(nèi)的肝素生理鹽水及可能形成的凝血塊抽出，禁用生理鹽水向血管內(nèi)沖洗，防止凝固的血塊被沖入血液循環(huán)，進(jìn)入組織，造成局部栓塞。另外注意勿將氣體留在管內(nèi)。

1.4.3 防止導(dǎo)管脫出，注意觀察導(dǎo)管長度，特別是煩躁、意識不清的患者，必要時給予約束帶固定，每次翻身時先安置好導(dǎo)管。

1.4.4 灌流結(jié)束回血后脈沖式推注0.9% NaCl 10～20 ml，然后注入肝素生理鹽水（濃度：125萬U每2 ml肝素+20 ml 0.9% NaCl）1.5 ml，旋緊無菌肝素帽，無菌紗布包裹并固定，準(zhǔn)備下次灌流使用。

1.4.5 保持導(dǎo)管通暢，告誡患者及陪護(hù)人員禁止穿刺部位90°彎曲。置管期間，置管處大關(guān)節(jié)勿劇烈活動。留置導(dǎo)管不宜作他用，如抽血、輸液等，以免增加感染機(jī)會。

1.4.6 指導(dǎo)患者床上活動，幫助按摩四肢，保持血液循環(huán)通暢，觀察穿刺側(cè)肢體顏色、皮膚溫度，足背動脈搏動情況，防止肌肉萎縮及深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

1.4.7 拔管時先消毒局部皮膚，用無菌紗布按壓拔出，指壓20～30 min，拔管后局部觀察有無出血現(xiàn)象。患者拔管時禁取坐位，防止靜脈內(nèi)壓力低而產(chǎn)生氣栓。拔管后4 h不能活動，拔管當(dāng)天不能淋浴，以防感染。

2 結(jié)果

38例急性有機(jī)磷中毒患者選擇了股靜脈置管行血液灌流聯(lián)合血液透析治療，均一次性穿刺成功，血流速度達(dá)150～200 ml/min。

3 討論

此類患者大多為急診患者，需要快速有效建立血管通路，采用股靜脈置管快捷方便。患者病情危重，常神志不清、躁動、抽搐等，如用穿刺針直穿，常因刺破血管或脫出血管外影響治療效果，故不宜直接穿刺血管。單針雙腔靜脈導(dǎo)管質(zhì)地柔軟，針體長，可完全置于血管中，血流量可達(dá)150～200 ml/min，保證了血液灌流的治療效果。

股靜脈粗大且直，血流量充分，穿刺方法較為容易，并發(fā)癥少，符合理想血管通路的要求。本組38例股靜脈置管除一次因誤插入股動脈而改為股動脈置管外均無嚴(yán)重并發(fā)癥。

股靜脈置管的缺點(diǎn)是穿刺部位接近會陰部，易受污染。筆者采用嚴(yán)密消毒，應(yīng)用一次性敷料貼，最長可保留5 d，連續(xù)灌流3次，療效顯著。本組患者中無一例因股靜脈置管而引起感染。可見股靜脈置管作為急診血液凈化的臨時血管通路，是既快捷又安全的方法，該方法操作簡便、并發(fā)癥少、療效顯著，值得推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 顧國麗.血液灌流/血液透析聯(lián)合治療的臨床應(yīng)用及護(hù)理［J］.中國血液凈化，2004，3(3):171-172.

［2］ 林惠鳳.使用血液凈化護(hù)理［M］.上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社，2005:91-92，172-175.

（收稿日期：2011-11-07）

（本文編輯：王宇）