高齡急性ST段抬高性心肌梗死急診介入治療的臨床療效觀察

作者單位：471003 河南省洛陽東方醫院（雷斌，李方，安家晨）；北京安貞醫院（周玉杰，楊士偉）

通訊作者：雷斌

【摘要】 目的 評價高齡（年齡≥75歲）急性ST段抬高性心肌梗死（AMI）患者急診經皮冠狀動脈介入（PCI）治療的臨床療效。方法 對符合條件的高齡急性ST段抬高心肌梗死患者行急診PCI治療。患者入院后經臨床和心電圖診斷符合世界衛生組織提出的AMI診斷標準。結果 106例患者接受直接PCI術，梗死相關血管：前降支86支，回旋支4支，右冠狀動脈16支。106支梗死相關動脈，成功開通102例，于球囊擴張后置入支架110枚，2例術中死于心源性休克。術后即刻造影成功率為98.5 %，手術操作成功率為98%。術后1例住院期間死于心臟破裂。梗死后1周的平均左室射血分數為（51.2±3.3）%。結論 急診PCI治療對高齡ST段抬高心肌梗死患者是安全有效的。

【關鍵詞】 急性心肌梗死; 介入治療; 高齡

Study of the clinical efficacy of primary percutaneous coronary intervention for acute ST elevation myocardial infarction in the very elderly LEI Bin， LI Fang， AN Jia-chen， ZHOU Yu-jie， YANG Shi-wei.The Dongfang Hospital of Luoyang， Luoyang 471000，China

【Abstract】 Objective To study the clinical efficacy of primary percutaneous coronary interventions （ PCI） for acute ST segment elevation myocardial infarction （ STEMI） in the very elderly （age≥75 years）.Methods 106 patients （satisfied with the diagnosed criteria of AMI of WHO） were enrolled and received primary PCI.Results Infarction related artery included 86 left anterior decending arteries （LAD）， 4 left circumflex arteries （LCX）， and 16 right coronary arteries （RCA）. Among the 106 IRAs， 102 IRAs received PCI successfully， and 110 stents were implanted in such IRAs. 2 patients died from cardiogenous shock during the procedure. After the procedures， instant angiography showed that 98.5% IRAs were patent， and 98% primary PCIs got success. After the procedure， 1 patient died from cardiac rapture. One week after the infarction， mean left ventricular eject fraction （LVEF） of all the patients were （51.2±3.3）%.Conclusion Primary PCI could more rapidly and efficiously restore the blood flow in IRA， reduce in-hospital mortality of AMI， improve left ventricular systolic function.

【Key words】 Acute myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; Very elderly

早期血運重建作為急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的標準治療方法，已經被廣泛接受，急診經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是急性ST段抬高性心肌梗死再灌注治療的主要方法之一^［1～3］。但對于年齡≥75歲的高齡患者，急診PCI的臨床益處尚待進一步的評價。筆者通過對106例高齡急性ST段抬高性心肌梗死的患者實施急診PCI，評價急診PCI治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2003年3月～2005年8月收治的高齡（年齡≥75歲）急性STEMI共280例，其中行急診PCI治療的患者106例，男76例，女30例;年齡75～94歲，平均（78.5±6.9）歲，年齡≥80歲14例。合并糖尿病52例，高血壓病72例，吸煙74例。前壁心肌梗死86例;下壁和（或）后壁心肌梗死20例，其中下壁合并右室心肌梗死10例，合并Ⅲ度房室傳導阻滯12例。入選標準：（1）持續胸痛超過30 min，硝酸酯類藥物治療無效。（2）胸痛至入院時間≤12 h，如在12～24 h內，患者仍有劇烈胸痛且明顯的ST段抬高。（3）相鄰2個或以上導聯ST段抬高≥0.2 mV。（4）同意接受急診PCI治療者。（5）術后1周心功能評價資料完整。

1.2 研究方法 入選患者診斷明確并獲取書面簽字同意書后，行急診PCI。術前口服水溶性阿司匹林300 mg，氯吡格300 mg。術中經靜脈注射肝素100 U/kg，根據心電圖及冠狀動脈造影判斷梗死相關血管（infarction related artery，IRA），支架術前常規予硝酸甘油200 μg冠脈內注射，以解除冠脈痙攣和評價管腔的真實直徑;支架術后重復造影明確殘余狹窄和TIMI血流級別。術后按常規口服水溶性阿司匹林300 mg/d用3～7 d，然后改為腸溶性阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg、克塞或速碧林0.6 ml，2次/d，皮下注射3 d。如術后即刻殘余狹窄≤10%、TIMI Ⅲ級，判定為造影成功;在造影成功基礎上，住院期間無死亡、再次心肌梗死或急診冠脈旁路移植術，視為操作成功。

2 結果

2.1 所有患者的IRA均獲得再通，再通標準：殘余狹窄<10%且不伴有急性閉塞和急診冠狀動脈旁路移植術及手術中死亡等嚴重并發癥。IRA血管數共106支，血管分布：前降支86支，回旋支4支，右冠狀動脈16支，106例患者共置入支架152枚，其中85例置入進口支架128枚（84.21%），21例置入國產支架24枚（15.79%），開通后102例患者血流TIMI 3級（94.52%），4例患者血流TIMI 2（5.48%）。圍手術期并發癥：與穿刺相關出血2例，腦出血1例，2例因心源性休克死亡。

2.2 共有92例患者隨訪6個月～6.5年，再發急性心肌梗死4例，其中1例年齡≥75歲，心絞痛5例，2例年齡≥78歲。

3 討論

隨著人口高齡化的進展，老年人AMI的發病率逐漸增高，成為導致老年人死亡的最常見疾病之一。年齡的增長本身就是冠心病發生、發展的獨立和重要危險因素，老年人同時還存在年輕冠心病患者的全部危險因素^［2，4］。既往一直認為，75歲以上老年人是預測PCI死亡風險及住院期間并發癥的獨立危險因素^［5］。本研究提示≥75歲組合并陳舊性心肌梗死、腦血管病、心功能不全比例較高，由于各種原因就診時間較晚，選擇急診PCI治療較安全，但≥75歲組冠狀動脈病變復雜，3支病變比例較高，增加了手術難度。有研究報道，對臨床大樣本數據進行分析發現，75歲以上AMI患者接受溶栓治療后30 d死亡率高于對照組，其主要原因為嚴重出血（包括顱內出血和需要輸血的出血）和心臟破裂發生率顯著增高，尤其多見于女性患者^［6～9］。與溶栓治療比較，直接PCI可快速恢復TIMI血流3級，治療時間窗較溶栓治療為寬，治療時間的延遲對PCI療效影響較小，出血并發癥發生率低，尤其可明顯降低腦出血發生率，心臟破裂風險顯著低于溶栓治療患者。本研究提示高危或合并心源性休克ST段抬高的AMI患者，行PCI應在IABP支持下進行，最好在冠狀動脈造影前即置入IABP，可增加患者對PCI的耐受性，并能有效改善圍手術期血流動力學，降低術后病死率。≥75歲組患者AMI急診PCI手術成功率高，年齡不應成為冠狀動脈造影及PCI的禁忌證，但≥75歲組對PCI風險和效果的影響需高度重視，需個體化評價和預測，及時發現、有效處理并發癥是PCI成功的關鍵。Framingham危險評分研究顯示，隨年齡的增長，其冠心病發病的絕對危險性增大。這與高齡患者的冠脈粥樣硬化病變較多有明顯關系。通常老年急性心肌梗死（AMI）患者傳統的冠心病危險因素較年輕的AMI高齡患者不僅心外血管疾病增多，且心功能受損也較明顯。此外，高齡AMI患者從發病至來院治療的時間較<75歲者明顯延遲，這可能與其胸痛癥狀不典型而易被忽略有關，已有研究表明，高齡因素與患者延遲來院就診獨立相關^［3］。急診冠脈造影顯示≥75歲組患者的冠脈病變以多支病變為主，而單支病變相對較少，提示高齡STEMI患者的冠脈病變較年輕STEMI患者復雜。幾個大規模臨床研究提示，高齡因素與AMI后病死率增加密切相關。對STEMI患者，采用靜脈溶栓治療，其年齡越大，死亡危險性也越大，Cucherat等^［8］對STEMI行冠脈介入治療的患者與年齡因素的關系研究顯示，高齡患者的心血管事件發生率也明顯增高。本研究對患者的主要心血管事件進行隨訪分析，≥75歲組心臟性病死率增加;隨訪期在非致命性再次心肌梗死、靶血管血運重建或心臟性病死率方面差異無統計學意義，復合心血管事件也無差異。≥75 歲患者屬于臨床高危人群。這與既往研究認為高齡因素與AMI患者心臟病死率增高的關系較為密切的結論一致^［9］。有報道STEMI患者年齡越高，其預測患者1年時心臟性病死率的危險評分值越大。高齡因素導致病死率增加的確切機制尚未明了，推測可能與患者嚴重的冠脈病變、心臟或整體生理儲備功能低下等有關。近來對老年STEMI患者行直接PCI或靜脈溶栓治療進行對比分析，顯示冠脈介入干預后至少其早期臨床預后優于靜脈溶栓。本組資料顯示，盡管≥75歲組的心臟性病死率增加， 但其住院期病死率（9.4%）仍較以往報道的高齡STEMI行靜脈溶栓者的30 d病死率（17.0%）低，且兩組STEMI患者經直接PCI治療后的復合心血管事件差異無統計學意義，這也進一步佐證了具有高齡因素（如≥75歲）的高危STEMI 患者也可從直接PCI 治療中獲益。本研究表明≥75歲STEMI 患者行直接PCI后總心臟性病死率較<75歲者明顯增高，年齡≥75歲可能是心臟性死亡事件危險增高的獨立預測變量。

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（收稿日期：2011-06-07）

（本文編輯：王春蕓）