保留喉功能的下咽癌手術

作者單位：450000 鄭州市第三人民醫院

通訊作者：馮淑仙

【摘要】 目的 探討下咽癌保留喉功能手術的可行性、技術操作及療效。方法 回顧性分析1995～2005年本院61例經手術治療的下咽惡性腫瘤患者，41例作了喉功能保留手術，20例未保留喉功能。術后根據需要給予放射治療。結果 61例5年生存率為44.3%（27/61）。保留喉功能組與不保留喉功能組的5年生存率經統計學分析差異無統計學意義。結論 只有較少數下咽癌患者需要做全喉切除術，下咽癌手術時將喉的正常部分準確地保留下來，經過整復恢復喉全部或部分功能是可行的。

【關鍵詞】 下咽腫瘤； 咽切除術； 外科手術； 保留喉功能

本科自1995年開展了保留喉功能的下咽癌切除術^［1］，取得了滿意的喉功能恢復及腫瘤治療效果。現將1995～2005年收治的61例保留喉功能與不保留喉功能的手術效果及一些有關問題進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1995～2005年本科共收入院手術治療的下咽惡性腫瘤61例。其中鱗癌56例（92%），肉瘤、惡性黑色素瘤各1例，腺鱗癌、癌肉瘤、惡性淋巴瘤各1例。男56例，女5例，男女比為11∶1，年齡14～77歲，平均56歲。根據1987年UICC分期標準，61例中41例行保留喉功能手術者（67.21%）分期為：Ⅰ期1例；Ⅱ期17例；Ⅲ期23例；20例不保留喉功能者（32.79%）分期為Ⅲ期3例；Ⅳ期17例。

1.2 手術方法 咽部分切除8例；咽、喉部分切除21例；咽部分、喉全切除4例；咽、喉、頸食管部分切除10例；咽、食管部分及喉全切除16例；咽全切及喉、食管部分切除1例，咽、食管部分切除1例。術中同時行同側頸清掃30例（49.2%），雙側頸清掃17例（27.8%）。其中絕大多數（92%）為改良根治性頸清掃，少數（8%）為選擇性及根治性頸清掃。術中咽和（或）頸食管修補方法有：直接縫合（23例）、喉氣管瓣（13例）、胸大肌皮瓣（15例）、頸肌皮瓣（5例）、頸前帶狀肌肌筋膜（5例）。10例腫瘤切除后喉未累及者不需修復；喉部分切除者根據切除后喉的殘存情況選用以下方法進行修復：會厭（8例）、殘存喉黏骨膜作發音管（7例）、頸肌皮瓣（5例）、頸前帶狀肌肌筋膜瓣（5例）、甲狀軟骨膜（4例）、喉上提（2例）等。61例患者中57例術后4～8周予以輔助性放射治療，放射治療劑量為55～75 Gy。

1.3 統計學處理 計數資料采用χ²檢驗，檢驗水準α0.05。

2 結果

61例下咽惡性腫瘤總的3、5年生存率為63.0%及44.3%。其中Ⅰ期分別為100.0%及83.0%；Ⅱ期分別為75.0%及71.0%；Ⅲ期分別為71%及58%；Ⅳ期分別為59.0%及36.0%。41例喉功能保留組與20例喉功能不保留組的5年存活、并發癥發生、腫瘤殘存及術后吞咽成功率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。喉功能保留組中Ⅰ、Ⅱ期病變有18例，而不保留喉功能組均為Ⅲ、Ⅳ期病變，這可能是5年生存率稍有差別的原因。41例喉功能保留組中，術后喉全功能（呼吸、發音、吞咽保護）恢復28例（68.3%），喉部分功能（發音及吞咽保護）恢復13例（31.7%）。術后感染6例。咽皮膚瘺10例。下咽狹窄1例。術后誤吸嚴重1例。咽皮膚瘺中7例經換藥愈合，2例經修補愈合，1例胃造瘺后自動出院。下咽狹窄1例經會厭下拉手術后吞咽恢復正常。61例中已死亡26例，大部分死于術后2年內，占73.1%（19/26）。死亡原因：住院死亡1例，死于心臟疾患。腫瘤局部復發10例（均與保留喉組織無關），頸部淋巴結轉移10例，遠處轉移3例（均為肺轉移），其它部位腫瘤（縱隔腫瘤）1例，心臟疾患1例。

3 討論

起源于下咽外側壁癌常向外側擴展，很少向內擴展累及喉前庭或會厭。手術切除時應不擾及喉內結構，切除時應包括同側半喉及梨狀窩^［2，3］對側喉組織是正常的，保留這些無瘤組織的喉部分不會影響預后，且可利用這些組織制作發音管或建成有功能的新喉。本組32例保留喉功能的梨狀窩癌中17例喉保留側有活動聲帶的患者術后恢復了喉功能，術后發音良好。且無一例腫瘤復發于保留的喉組織內。環后區后壁癌多限于下咽后壁，喉內多正常。易轉移至氣管周圍及頸深淋巴結。因此，當頸部無轉移時，手術保留正常部分的喉是可行的。本組4例環后癌2例保留了發音功能，5年存活率為50%。下咽上區癌源自會厭谷者多侵及會厭舌面，多數不廣泛侵及舌根部，適于行下咽上區切除。如切除部分舌根者應以帶狀肌整復舌根部。并于關閉咽腔時將喉上吊于舌骨上肌肉或下頜前部，均可取得良好的防止誤吸的效果。本組41例保留喉功能手術與20例不保留喉功能手術的并發癥、腫瘤殘存、吞咽功能恢復及5年存活率對比，經統計學分析差異均無統計學意義，證明保留喉功能的下咽癌手術是可行的，也是必要的。實踐證明，只有少數的下咽癌需行全咽、喉切除（本組6例作了全喉切除）。過去不少行全咽、喉切除者患者失去了喉的正常部分，并未使預后有所改善。因此，將喉的正常部分準確地保留下來，經過手術重新恢復喉的全部或部分功能，提高患者的生活質量是非常必要的。但這種手術的選擇并非易事，盡管術前經過各種檢查，最終還需在手術臺直視下才能決定腫瘤的切除范圍及術式。下咽癌的治療應是手術加放射治療的綜合治療，筆者主張術后放射治療。因術前放射治療會模糊腫瘤的原始邊緣，增加準確切除腫瘤的困難;并會影響術后傷口愈合。術后放射治療能消滅術時意外散失的瘤細胞及殘存腫瘤，并能控制臨床隱性（N0）淋巴結和局部復發。

參考文獻

［1］ 王天鐸，朱萍.喉咽癌切除喉咽及喉功能重建術.中華耳鼻咽喉科雜志，1981，16:147-150.

［2］ Ogura JH. Partial pharyngectomy and neck dissection for pyriform sinus cancer. Laryngoscope，1960，70:1399-1419.

［3］ Kirchner JA. Pyriform sinus cancer: a clinical and laboratory study. Ann Otol Rhinol Laryngol，1975，84:793-803.

（收稿日期：2011-04-14）

（本文編輯：王春蕓）