微創(chuàng)經皮脛骨遠端內側解剖鋼板內固定術治療脛骨遠端骨折的臨床研究

作者單位：242000 安徽省宣城中心醫(yī)院

通訊作者：熊發(fā)明

【摘要】 目的 探討應用微創(chuàng)經皮鋼板內固定術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治療脛骨遠端骨折的臨床療效。方法 2008年3月～2010年8月，微創(chuàng)經皮脛骨遠端內側解剖鋼板內固定術治療23例脛骨遠端骨折及pilon骨折。年齡18～59歲，平均35.3歲。根據AO分型：A型10例，B型9例，C型4例。開放性骨折3例（GustiloⅠ型2例，Ⅱ型1例）。開放性骨折患者均待腫脹緩解，創(chuàng)口平穩(wěn)后行手術治療。結果 隨訪時間8～ 23個月，平均11.2個月。骨性愈合時間10～20周，平均13.6周，完全負重時間8～24周，平均11.7周。根據Mazur 踝關節(jié)功能評分對術后療效進行評定，優(yōu)17例，良5例，可1例，優(yōu)良率為95.6%。結論 微創(chuàng)經皮脛骨遠端內側解剖鋼板固定治療脛骨遠端骨折具有微創(chuàng)、固定可靠、并發(fā)癥少等優(yōu)點，近期隨訪臨床效果滿意。

【關鍵詞】 微創(chuàng)經皮內固定術； 脛骨遠端骨折； 臨床療效

脛腓骨是最常見的長管狀骨骨折的部位，約占全身骨折的13.7%^［1］。如果處理不當，會導致嚴重的并發(fā)癥。2008年3月～2010年8月，筆者運用微創(chuàng)經皮鋼板內固定術（minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO）治療23 例脛骨遠端骨折及pilon骨折患者，術后療效較滿意。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共23例，其中男16例，女7例；左側8例，右側15例；年齡18～59歲，平均35.3歲。致傷原因：車禍傷17例，高處墜落傷4例，摔傷2例。根據AO分型：A型10例，B型9例，C型4例。合并同側腓骨骨折21例，開放性骨折3例（GustiloⅠ型2例，Ⅱ型1例）。所有患者均在外傷后2周內采用經皮脛骨遠端內側解剖鋼板內固定治療脛骨遠端骨折。其中15例同時使用重建或管型鋼板內固定治療合并的腓骨骨折。

1.2 術前準備 閉合性骨折，入院后給予手法復位，石膏外固定，抬高患肢，急性期局部冷敷，七葉皂甙鈉脫水治療；開放性骨折，急診清創(chuàng)，一期縫合，抗生素預防感染。對于骨折移位嚴重，軟組織腫脹顯著者，行跟骨牽引術。術前均行脛腓骨全長正側位X線片及踝關節(jié)CT檢查。開放性骨折患者均待腫脹緩解，創(chuàng)口平穩(wěn)后行手術治療，手術距受傷時間2～13 d，平均5.7 d。

1.3 手術方法 硬膜外麻醉后，取仰臥位，上氣囊止血帶，在C臂X線機透視下，應用骨科牽引床結合手法整復使骨折復位，恢復下肢力線、長度及旋轉畸形。如果復位不理想，可采用復位鉗經皮鉗加復位或有限切開復位。如脛腓骨均骨折，先作腓骨復位鋼板固定。根據脛骨骨折的性質、骨折線的長度選擇所需脛骨遠端解剖鋼板長度，脛骨遠端解剖鋼板的遠端平踝關節(jié)上0.5 cm。于踝關節(jié)前側做3～5 cm切口，再在鋼板預期置入位置的遠端做1個3 cm前內側切口，切口不暴露或較少暴露骨折端。在兩切口間打通一個位于骨膜淺面的軟組織隧道，將脛骨遠端內側解剖鋼板經遠端切口穿過隧道放置于脛骨前內側。皮膚外平行重疊放置同型鋼板，作為螺釘孔導向。皮外通過小的刀刺孔、鉆孔、攻絲、擰緊螺絲釘。如果有較大的骨折塊可在透視下行拉力螺釘固定。若骨折涉及關節(jié)面，將關節(jié)面骨塊復位平整，力求達到解剖復位。如有骨缺損可通過小切行松質骨植骨，傷口內常規(guī)置引流條24 h。

1.4 術后處理 術后抬高患肢，常規(guī)應用抗生素預防感染，第2天開始床上行患肢踝、膝關節(jié)被動、主動功能鍛煉，根據固定后骨折端穩(wěn)定狀況，術后兩周開始扶拐不負重逐漸下地行走，4～8周經復查X 線片示骨折端有骨痂形成時，開始部分負重行走，骨折愈合后完全負重行走。

2 結果

23例患者均獲隨訪，隨訪時間8～23個月，平均11.2個月。所有患者僅在術后出現(xiàn)短暫的軟組織腫脹，未出現(xiàn)傷口感染或皮膚壞死，無骨折延遲愈合或畸形愈合發(fā)生。骨性愈合時間10～20周，平均13.6周，完全負重時間8～24周，平均11.7周。根據Mazur踝關節(jié)功能評分對術后療效進行評定，優(yōu)17例，良5例，可1例，優(yōu)良率95.6%。

3 討論

既往對復雜脛骨折要求牢固固定， 其所需切口必需很大，加上小腿部的軟組織少。另外，手術不僅破壞骨折部位的血供， 也加重了周圍軟組織的損傷， 所以術后易發(fā)生切口感染、皮膚壞死、內植物外露甚至骨折不愈合^［2］。隨著對生物學內固定認識的不斷加深，骨折愈合的生物學環(huán)境保護越來越受到人們的重視。生物學內固定的核心理念是保護骨折端周圍的血運、骨折間接復位技術、內固定支架固定骨折^［3］。20世紀90年代晚期開始的M PO及MIPPO技術，對骨折血運的干擾明顯減少^［4］。

脛骨的血供有三個來源^［5］：（1）骨干骺端血供，在內踝和脛腓連接鄰近，此血管豐富，與髓腔的下降滋養(yǎng)動脈支連接。踝關節(jié)前側、脛骨前內側入路，骨膜外鈍性分離深筋膜，對骨干骺端血管支損傷小。（2）脛骨的滋養(yǎng)動脈血供，由經骨干上1/3后外側傳入，在致密骨內行一段距離后進入骨髓腔。脛骨干中、下段骨折時，該營養(yǎng)血管最易受傷，導致脛骨遠端骨折遲緩愈合或不愈合因素之一。（3）骨膜血管系統(tǒng)，脛骨的骨膜上有豐富血管網，大部分來自脛前動脈，沿骨間筋膜前緣下降分成數多水平分支。各水平再分兩個分支，分別走行脛骨的外側和后側。前內側切口可有效保護骨膜血管。研究結果表明^［6］，MIPPO組所有脛骨滋養(yǎng)動脈均完整，傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定術組有3 例滋養(yǎng)動脈斷裂，2例雖有灌注但不完整。MIPPO組所有鋼板下骨膜動脈均有灌注，傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定術組所有鋼板下骨膜動脈均無灌注，表明MIPPO 對脛骨滋養(yǎng)動脈和骨膜動脈的血運干擾比傳統(tǒng)切開復位鋼板內固定術要少。采用MIPPO技術治療脛骨遠端骨折保護了局部骨折愈合的生物學環(huán)境，避免大范圍的軟組織暴露，血運破壞少，較大地減少了軟組織并發(fā)癥，提高了骨折的愈合率^［7］，是目前一種較好的治療脛骨遠端骨折方法。

小腿的肌肉主要附著在脛骨的后外側，中下1/3沒有肌肉附著，僅有肌腱通過，因此小腿中下1/3骨折時易向前內側移位。脛骨遠端內側解剖型鋼板固定可以對抗來自后外側肌群的張力，符合內固定的張力側固定原則。脛骨內側緣全長均在皮下，易建立皮下隧道，有利于皮下鋼板固定的操作。

脛骨遠端內側解剖鋼板具有以下優(yōu)點：（1）符合脛骨遠端1/3的解剖生理特點，鋼板無須折彎或僅稍微預彎塑形；（2）能有效同時固定內踝骨折塊、前外側骨折塊，后唇骨折塊；（3）鋼板遠端預彎緊扣前唇，并有1.0 mm 定位孔2個，避免鋼板固定螺釘進入關節(jié)腔；（4）與脛骨下段的解剖弧度一致，在手術中可作為復位的模板，從而使復位固定更簡單易行；（5）為小腿提供了一個穩(wěn)定的支架，從而增加脛骨遠端骨折固定的穩(wěn)定性，利于術后的骨折愈合以及早期的功能鍛煉。

參考文獻

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［7］ Bahari S， Lenehan B， Khan H， et al.Minimally invasive percutaneous plate fixation of distal tibia fractures.Acta Orthop Belg，2007，73（5）:635-640.

（收稿日期：2011-04-18）

（本文編輯：王春蕓）