原發性肝癌介入術后嚴重并發癥的預防和處理

作者單位：455000 河南省安陽市第五人民醫院

通訊作者：馬海慶

【摘要】 目的 觀察及分析原發性肝癌介入術后嚴重并發癥的預防和處理。方法 2005年5月～2010年5月確診的原發性肝癌患者170例，男112例，女58例，均經導管肝動脈灌注化療栓塞治療。結果 術后發生嚴重并發癥如上消化道出血、腹水、肝腎綜合征、異位栓塞等。全組術后發生上消化道出血5例，其中1例死亡；腹水5例；肝腎綜合征8例，死亡1例；栓塞性膽囊炎1例；碘油腦栓塞1例。結論 分析并掌握原發性肝癌介入術后嚴重并發癥原因及給予正確處理，提高患者的生存質量，降低死亡率。

【關鍵詞】 原發性肝癌; 介入治療; 嚴重并發癥

對于已經失去手術機會原發性肝癌患者，采取經導管肝動脈內藥物灌注及栓塞（Transcatheter arterial chemoembolization，TACE）已成為目前公認的首選療法，但術后大部分患者除出現栓塞綜合征等一般并發癥外，還出現上消化道出血、腹水、肝腎綜合征、栓塞性膽囊炎、碘油腦栓塞等嚴重并發癥，如處理不當會導致死亡， 現就本院2005年5月～2010年5月共170例行TACE治療的肝癌病例，分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究170例，均符合1999年中國抗癌協會制定的原發性肝癌診斷標準或轉移性肝癌診斷標準^［1］，男112例，女性58例，年齡36～77歲，平均54歲。全部病例且無TACE禁忌證。

1.2 方法 采用Seldinger方法。局麻下經肝動脈插管，將導管插入肝動脈或超選至腫瘤供血血管，灌注化療藥物5-氟尿嘧啶1000～1250 mg+順鉑40～80 mg+表阿霉素40～60 mg等化療藥物，同時注入碘油乳劑或明膠海綿等以堵塞病變血管，減少腫瘤血供。常規保肝、抗感染等支持療法。

2 結果

170例肝癌患者均順利完成TACE術。其中125例出現栓塞后綜合征，約占73.53%。表現為發熱、疼痛、惡心、嘔吐等一般癥狀，經對癥處理后均緩解，無死亡病例。有20例發生了嚴重并發癥，其中上消化道出血5例，其中1例死亡；腹水5例；肝腎綜合征8例，死亡1例；重癥膽囊炎1例；碘油腦栓塞1例。

3 討論

肝臟有雙重血供，正常情況下門靜脈提供70%～80%肝臟血流量，肝動脈供應肝血流量的20%～30%。肝癌以肝動脈供血為主，（TACE目的在于顯著地提高局部腫瘤區的化療藥物濃度，更多殺滅癌細胞，同時可阻斷腫瘤的動脈血供，加速腫瘤的缺血壞死，從而達到最有效的治療效果。但TACE術后不良反應的幾率很高，楊建勇^［2］列舉出四大類19種，其中以栓塞后綜合征為最主要不良反應。但也有部分病例發生嚴重的并發癥，如處理不當會導致患者死亡。

3.1 上消化道出血 共發生5例，均有乙肝后肝硬化病史，同時伴有食管胃底中度靜脈曲張，表現為嘔血、黑便、心慌、面黃、血壓下降等，出血量500～1000 ml，經補充血容量，靜脈輸注羥乙基淀粉，應用止血藥如血凝酶粉針、垂體后葉素、奧曲肽、質子泵抑制劑等，必要時輸血，4例緩解，1例因導致肝性腦病死亡。機理可能與化療藥物反流入胃十二指腸動脈有關，靜脈破裂出血或急性胃黏膜潰爛或潰瘍出血^［3］。李辛等^［4］認為與碘油逆流入門靜脈并阻礙血流引起門脈壓升高有關，肝癌伴門靜脈高壓的患者介入后發生消化道出血的可能性較大。預防治療可在介入治療前2 d及治療后3 d，皮下注射奧曲肽100 μg，2次/d，降低門脈壓，預防消化道出血。

3.2 腹水 本組5例出現腹水，經口服安體舒通、雙氫克尿噻等利尿劑、輸注人血白蛋白等對癥治療腹水消失，無死亡病例發生。治療時可配合中藥清熱利濕，健脾補腎，利水消腫，效果更佳。

3.3 肝腎綜合征 本組8例出現肝腎綜合征，均合并肝硬化，其中Child分級C級3例，B級5例，年齡均為60歲以上，臨床癥狀有少尿或無尿、水腫、尿素氮升高、表情淡漠、嗜睡，或暫時性意識喪失等。治療方法可輸注人血白蛋白及維生素等，7例經治療后緩解，1例死亡。主要因患者年齡大、體質較差、自身伴有肝、腎功能差，化療藥物對肝腎功能損害所致。囑患者介入后適當飲水，可靜脈滴注碳酸氫鈉，堿化尿液，加速化療藥物排泄，防止藥物結晶，減輕腎損害，禁用或慎用肝腎毒性藥物。

3.4 重癥膽囊炎 本組有1例，患者表現為術后發熱、上腹持續性疼痛、膽囊腫大、莫菲氏征陽性。B超示膽囊腫大、膽囊壁水腫。給予抗菌消炎、利膽解痙止痛等處理后癥狀緩解，未發生膽囊穿孔。該例患者術前患有膽囊炎，可能為化療藥物或栓塞劑進入膽囊動脈，加之患者術后過早進油膩而誘發。手術中注意超選擇插管，避開膽囊動脈，控制注入碘油時的速度。

3.5 碘油腦栓塞 臨床表現較一般腦梗死嚴重，常表現為急性腦缺血癥狀，突發頭痛、頭暈、嘔吐、煩躁、意識不清、血壓升高等臨床癥狀。CT顯示廣泛的大腦皮質、基底節區，甚至顱外頭皮小血管高密度碘油沉積^［5］。發生機制可能為碘化油用量過多，碘化油經過正常微循環到達體循環的量也增多，最終導致腦栓塞的發生。本組1例碘油腦栓塞，于術后2 d出現頭痛、頭暈、嘔吐癥狀，查CT示腦梗死，經對癥治療15 d后癥狀緩解。

總之，術前、術中、術后全面預防，嚴把手術適應證，加強術者栓塞技術的培訓和提高，術中做到超選擇性栓塞，合理選擇栓塞劑和栓塞方法，術中或術后予以必要的預防處理，可以避免或減少嚴重并發癥的發生，減輕患者的痛苦，提高患者的生存質量，降低死亡率。

參考文獻

［1］ 中國抗癌協會.新編常見惡性腫瘤診治規范.原發性肝癌分冊.北京:北京醫科大學，中國協和醫科大學聯合出版社，1999.

［2］ 楊建勇，陳偉.介入放射學理論和實踐.第2版.北京:科學出版社，2005:236-239.

［3］ 梁傳新.原發性肝癌介入術后并發癥觀察及處理.中國臨床研究，2010，23（1）:25-26.

［4］ 李辛，黎海亮，劉海泉，等.肝癌介入治療后并發急性上消化道大出血的原因分析及處理.放射學實踐，2001，16（2）:84－85.

［5］ 張帆，商海峰，張璟.肝癌介入治療的嚴重并發癥－碘油腦栓塞.中國當代醫學，2009，3（5）:70－72.

（收稿日期：2011-04-08）

（本文編輯：車艷）