小劑量氯胺酮復合丙泊酚對止血帶反應阻抑效果觀察

作者單位：277101 山東省棗莊市中醫醫院

通訊作者：馮玲玲

【摘要】 目的 觀察小劑量氯胺酮復合丙泊酚在上肢手術臂叢神經阻滯中出現的止血帶反應的阻抑效果。方法 選擇行肌間溝臂叢神經阻滯的上肢手術患者25例，記錄出汗、煩躁、肢體脹痛等癥狀的止血帶反應時以及小劑量氯胺酮復合丙泊酚處理前后患者血流動力學改變情況，蘇醒時間以及麻醉蘇醒期精神不良反應的發生情況。結果 患者用麻醉藥物處理后，血流動力學明顯趨于穩定，停藥蘇醒時間為（5.0±2.2） min，蘇醒期未見精神不良反應的發生。結論 在臂叢神經阻滯下小劑量氯胺酮復合丙泊酚可以有效地阻抑止血帶反應，從而彌補單純臂叢神經阻滯的不足，完善麻醉效果，是一種安全、可控性好的復合麻醉方法。

【關鍵詞】 小劑量氯胺酮； 丙泊酚； 止血帶反應

止血帶在上肢手術中可以最大限度地減少出血并提供良好的手術條件^［1］，但如果止血帶充氣壓力過大、時間過久，患者容易發生出汗、煩躁不安，肢端疼痛等所謂的止血帶反應，影響手術操作。而小劑量氯胺酮復合丙泊酚對上肢手術臂叢神經阻滯下產生的止血帶反應有阻抑效果，現表述如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取25例擇期或急診肌間溝臂叢神經阻滯下手術的患者，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡20～60歲，體重45～75 kg，心肝肺腎功能未見異常，無神經系統、精神疾病病史，無藥物過敏史及神經阻滯的禁忌證。手術時間3～6 h。

1.2 麻醉方法 入室后常規監測BP、HR、ECG、SpO₂，建立靜脈通路，在前、中斜角肌之間約相當于環狀軟骨邊緣第六頸椎（C₆）水平進針，患者異感為可靠的標志，若無異感可進針直達C6橫突，回抽無血液、無腦脊液、無大量氣體，即可注入局麻藥1%利多卡因+0.375%羅哌卡因15～20 ml。

1.3 麻醉管理 當患者出現出汗、煩躁、肢體脹痛等癥狀時，給予負荷劑量的氯胺酮1 mg/kg和1 mg/kg丙泊酚靜脈注射后，用微量泵輸注小劑量氯胺酮4～18 μg/（kg·min）和丙泊酚30～90 μg/（kg·min），根據患者反應情況適當調整劑量。阻抑止血帶反應的有效標準為患者無皺眉、無四肢活動、無煩躁，血壓心率呼吸趨于平穩。主要手術操作完成后即可停用藥物輸注，術中密切觀察患者生命體征，術畢患者清醒后送回病房。

1.4 觀察指標 分別記錄麻醉前（T₀），出現出汗、煩躁、肢體脹痛等癥狀的止血帶反應時（T₁），麻醉藥物處理時（T₂）、處理后5 min（T₃）的血壓、心率變化。記錄停藥后蘇醒時間以及麻醉蘇醒期是否有精神不良反應（如譫妄、狂躁、呻吟、精神錯亂和肢體亂動）發生。

1.5 統計學處理 計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

與T₀ 時比較，T₁、T₂時的MAP明顯升高，HR明顯增快（P<0.05）；T₀、T₃ 時MAP、HR比較差異無統計學意義。從停藥至意識恢復時間即蘇醒時間為（5.0±2.2） min，麻醉蘇醒期未見精神不良反應等并發癥。

表1 患者麻醉藥物處理前后血流動力學變化（x±s，n25）

3 討論

在上肢手術中為了減少手術野的出血，常需要使用止血帶。止血帶充氣8 min后，細胞線粒體的氧分壓可降至0，從而進入無氧代謝^［2］；止血帶時間延長至30 min后，磷酸肌酸酶明顯增加，蓄積在肌肉內可誘發細胞內酸中度^［3］；止血帶時間超過60 min后可引起肢體脹痛和高血壓；上肢骨科手術中，常用的肌間溝臂叢神經阻滯，簡便易行，但單純臂叢神經阻滯卻存在著不同程度的阻滯不全，特別是在分離骨折端、牽引、內固定、使用止血帶時患者常出現肢體疼痛、酸脹不適，大汗淋漓，輾轉不安和煩躁，此即所謂止血帶反應，伴隨著血壓升高，心率增快，嚴重者出現心律失常，患者無法耐受手術。

氯胺酮是唯一具有鎮靜、鎮痛和麻醉作用的靜脈麻醉藥。靜脈注射30 s發揮作用，約1 min達峰值，時效與麻醉劑量有關，但隨劑量的增加，副作用反而增加，蘇醒期患者有精神激動和夢幻現象，如譫妄、煩躁、呻吟、精神錯亂和肢體亂動。小劑量氯胺酮，即靜注不超過1 mg/kg或連續靜脈輸注的速率≤20 μg/（kg·min）的優點是保留了良好的鎮痛作用，又不抑制呼吸中樞，確保麻醉過程中呼吸循環功能的相對穩定，降低了副作用的發生率。

丙泊酚是一種新型短效較理想的靜脈麻醉藥，起效迅速，蘇醒快而安全，沒有興奮現象。丙泊酚對心血管系統有明顯的抑制，可使動脈壓顯著下降，且呈劑量與血藥濃度依賴性。氯胺酮和丙泊酚可以抑制肢體缺血再灌注引起的脂質過氧化反應，對肢體氧化損傷可能有一定的保護作用。小劑量氯胺酮與丙泊酚合用，可以提供完善的鎮靜鎮痛效果，很好的阻抑止血帶反應，使患者處于無皺眉、無四肢活動、無煩躁，血壓心率呼吸平穩的良好鎮靜鎮痛狀態，使患者蘇醒迅速完全，蘇醒期精神癥狀等不良反應的發生大大降低。

總之，小劑量氯胺酮復合丙泊酚輔助臂叢神經阻滯用于上肢手術，可以很好的阻抑止血帶反應，麻醉效果確切，可控性好，不良反應少，但最佳的合適配比還有待于進一步的探討。

參考文獻

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學.第3版.北京：人民衛生出版社，2003:1355.

［2］ 于頻.系統解剖學.第4版. 北京：人民衛生出版社，1999:280.

［3］ 孫大金，杭燕南.實用麻醉學.北京：中國科技出版社，2000:826-827.

（收稿日期：2011-04-20）

（本文編輯：王春蕓）