經肛門根治先天性巨結腸的護理體會

作者單位：463000 河南省駐馬店市中心醫院

通訊作者：徐彩霞

【摘要】 目的 探討經肛門行先天性巨結腸根治術的護理體會。方法 對32例經肛門行先天性巨結腸根治術的患兒術前補充足夠營養，采用等滲鹽水行連續回流灌腸；術后嚴密觀察，做好各項護理。結果 所有病例術后24 h左右腸道功能恢復，肛門開始排氣排便。均痊愈出院。術后隨訪，患兒大便、營養發育均正常。結論 做好患兒圍手術期的護理，尤其是術前充分的腸道準備、術后細致觀察、精心護理是治愈先天性巨結腸的重要環節。

【關鍵詞】 先天性巨結腸； 圍手術期； 護理

先天性巨結腸為國內常用名稱，國際通用名稱為赫什朋病或無神經節細胞癥，是常見的小兒消化道畸形其發生率僅次于直腸肛門畸形，目前多數文獻報道為1∶5000^［1］。手術方法很多，傳統的手術方法大多需要開腹切除病變腸管，有可能引起腹腔污染、切口感染、術后腸粘連等并發癥。本科自2006年3月～2010年7月開展經肛門Ⅰ期先天性巨結腸根治術32例，該術式創傷小、時間短、術后恢復快、腹部無瘢痕，特別適用于新生兒及嬰幼兒^［2］，并達到手術根治先天性巨結腸的目的?，F將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組32例，其中男24例，女8例，年齡1個月～5歲，平均年齡16個月。術前診斷依據病史、碘水及鋇灌腸等檢查，診斷先天性巨結腸。其中短段型5例，普通型27例。術后均經病理檢查確診。術前經常規肝、腎功能及血常規等檢查，無手術禁忌證后灌腸準備2～3周，術前3天肌肉注射維生素K₃，服藥3～5 d后，行經肛門I期脫出式巨結腸根治術。

2 結果

所有病例術后24小時左右腸道功能恢復，肛門開始排氣排便。術后常規給予靜脈抗生素3～6 d，術后4～7 d痊愈出院，近期隨訪術后大便次數增多，排稀便。2月后逐漸為成形大便。術后發生小腸結腸炎1例，經保守治療治愈，營養發育均正常。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 飲食護理 術前充分營養，給予三高一低飲食，即高蛋白、高熱量、高維生素、低渣飲食，術前2 天進半流質飲食，術前1天進流質，并給予補液。術前晚禁食。血漿蛋白低的患兒輸入白蛋白、血漿等，提高機體抵抗力及手術耐受力。

3.1.2 患兒家長的心理支持 由于對手術的不了解，大部分家長壓力大，顧慮重重，具有不同程度的恐懼、緊張心理，護士應詳細介紹該手術方式的優越性和手術適應證，配合要點，同時介紹已手術患兒的現狀，通過真誠的交流，使家長積極配合術前準備及術后護理。

3.1.3 腸道準備 清潔洗腸是本手術成功的關鍵，術前必須連續回流灌腸10～14 d，1次/d。目的是排出積糞、緩解腹脹，保持腸道清潔，減少手術時腸道污染的可能，同時使擴張的腸道盡可能恢復正常，以確定手術切除腸段范圍。要根據肛診、腸鏡或X線鋇灌腸造影片了解痙攣和擴張范圍，確定肛管的插入深度。選擇質地、型號適宜的肛管，肛管太粗太硬易損傷腸黏膜，太軟易在腸內打折，液體不能進入。肛管插入須通過狹窄段時，可出現阻力感，此時不能暴力插入，可將止水夾打開讓液體邊流入邊緩慢插入，液體可刺激痙攣腸管松弛，使肛管順利達到擴張的腸腔。洗腸液體應是等滲氯化鈉溶液，溫度應在38 ℃～41 ℃之間。忌用清水，因攝入大量不含電解質的液體，會引起水中毒?；純捍蟊愀稍镉屑S石者，最初可注入50%硫酸鎂20～30 ml或3%雙氧水、甘油及等滲鹽水混合液，以松動并刺激排便。準確記錄灌入量和排出量，使出入量基本相等或出量大于入量。總量控制在每天100～150 ml/kg。由于本術式手術操作主要在直腸肛門內進行，在清潔洗腸的操作過程中，用石蠟油潤滑肛管，禁用肥皂，因堿性液刺激肛門使患兒疼痛，肛管插入后盡量保留在直腸內，直至清潔為止。動作輕柔，減輕局部損傷所致充血水腫。術前均給予滅滴靈、慶大霉素口服2～4 d。術前12 h禁食，6 h禁飲，術前1日晚及術日晨清潔洗腸，直至抽出的液體無任何糞質，并用滅滴靈或慶大霉素保留灌腸。灌腸中注意觀察患兒面色、脈搏、呼吸及灌腸回流液的顏色，發現異常立即停止灌腸。冷天注意保暖，盡量少暴露患兒肢體，防止著涼，減少患兒哭鬧，減少其體力消耗。術晨下胃管。

3.2 術后護理

3.2.1 一般護理 全麻術后回病房患兒尚未完全清醒，故應采取平臥位，頭偏向一側，防止嘔吐物導致窒息，保證患兒呼吸道通暢，心電監護，給予持續低流量吸氧，保證血氧飽和度95%以上，監測血液動力學表現，注意有無出血征象，觀察腹部情況，必要時急查血常規。注意輸液時速度不可過快，防止出現心功能衰竭。由于新生兒及嬰兒反映能力低下，體溫調節中樞不完善，容易發生硬腫癥，應該注意保暖。

3.2.2 導尿管的護理 術中常規留置尿管，尿管可作為手術操作過程中注意尿道位置的標志，同時引流尿液，使膀胱處于空虛狀態，以免術中誤傷膀胱。因本手術是在尿道后方操作，術后會因術區腫脹壓迫尿道，發生排尿困難和急性尿儲溜。因而保持導尿管通暢，既可防止尿儲溜，又可防止尿液自尿道口溢出，污染肛門切口。尿袋每日按無菌操作更換一次，尿袋低于恥骨聯合水平，防止尿液逆流引起尿路感染，每日進行會陰部護理2次，保持局部清潔，術后第2天定時開放導尿管1次/2 h，術后3～5 d，待水腫消退后，拔出尿管。

3.2.3 肛門護理 手術切口位于肛門直腸齒狀線以上0.5 cm處，本組病例手術完成后常規在肛門插入長5～7 cm，內徑1.0～1.5 cm，外用凡士林紗布包裹的無菌肛管（外露12 cm），以止血、防止大便污染傷口。術后妥善固定肛管，觀察肛門敷料有無滲血情況及記錄肛管脫落情況，觀察肛門分泌物性狀，早期一般為血性分泌物，術后2～3天分泌物量減少，以后可有消化液排出。肛管內如有大便流出要及時清理；術后3～4 d常規拔除肛管。由于直腸與腸道排泄物接觸，手術切口會受到污染和浸泡，局部組織水腫和炎性反應，可使大便次數增加，每日可達6～8次。為避免排出消化液或糞便浸泡刺激局部皮膚，將雙臀分開，保持肛門周圍及會陰部清潔干燥，便后給予生理鹽水清洗，用無菌紗布蘸干，防止皮膚破損而造成感染，可用氧化鋅軟膏涂抹于肛周皮膚，保持床鋪平整，防止發生褥瘡。必要時用紅外線燈照射，2次/d，每次半小時，以保持干燥，減輕局部充血、水腫。

3.2.4 喂養指導 術后24～48 h，腸蠕動恢復，停止胃腸減壓，先試進水，第1次可試喂糖30～50 ml，如無嘔吐及腹脹，第2次可再試喂等量配方奶，然后根據患兒食欲情況及醫囑適當增加喂養量，少量多次，保證足夠的攝入量。喂養后抬高床頭，頭偏向一側以免嘔吐造成誤吸或窒息。

3.2.5 發熱護理 發熱為術后常見的機體應激性反應，一般在38 ℃左右，2～3 d可恢復正常，若體溫大于38.5 ℃，應給予物理降溫。也可遵醫囑給予解熱鎮痛藥物肌注退熱。

3.2.6 擴肛 擴肛可防止肛門狹窄，也可刺激排便，有利于結腸排空。擴肛在術后1周左右開始，根據情況堅持3～6月。兩次擴肛的間隔期，根據松緊感覺而定，在1月內1～2天1次，2～3月2～3天一次，以后1周1～2次。本組術后6月～3年隨訪26例，其中發生的2例便秘經擴肛3～6月痊愈。其余患兒肛門無狹窄，生長發育正常。

4 小結

先天性巨結腸是一種比較常見的胃腸道發育畸形，經肛門一期巨結腸根治術，將復雜的經腹會陰巨結腸根治術轉變為一種微創型手術，使手術創傷明顯減少，手術時間短，術后腹部無切口，減少了腹腔感染機會，術后腸功能恢復快，避免術后發生腸粘連、腸梗阻和腹膜炎。易于廣大患兒家屬接受，對患兒圍手術期的護理，尤其是耐心的做好術前結腸灌洗準備，確保了手術的順利進行。手術后精心的護理，明顯的減少了術后并發癥，提高了療效。32例患兒康復順利，患兒家屬均表示滿意。

參考文獻

［1］ 張金哲，楊啓政，劉貴麟.中華小兒外科學.鄭州：鄭州大學出版社，2006：621-650.

［2］ 候廣軍，邵雷明，黃敏，等.經肛門S0AVE 術根治先天性巨結腸45例.實用兒科臨床雜志，2003，18（4）:316.

（收稿日期：2011-02-24）

（本文編輯：王春蕓）