臨床動態循證抗感染治療銀屑病的效果分析

作者單位：474500 河南省豫西協和醫院；河南省西峽銀屑病感染病因研究所

通訊作者：袁鴻慈

【摘要】 目的 探討銀屑病細菌性病因發病特點和動態循證抗感染治療的效果。方法 以細菌群相同步培養系統和復數菌直接藥敏測試法，對住院病例的血和（或）尿進行培養和測試，選同一敏感抗感染藥物，單品種、足劑量，由靜脈緩慢給藥，配合免疫雙向調節劑輔助治療，3個月為一個療程。結果 40例患者血培養計336例次，細菌L型生長，厭氧菌和需氧菌均未生長，培養次數最多23次，最少4次，平均10.1次；尿培養81例次，需氧菌及兼性厭氧菌鑒定72株，細菌不穩定L型回復成細菌型鑒定27株。住院時間最長266 d，最短45 d，平均132.2 d。痊愈14例（35%），基本痊愈17例（42.5%），好轉9例（22.5%）。結論 銀屑病是以細菌穩定L型感染為主要特點的、內源性復數菌感染病，在機體天然免疫功能失調下，引發的全身性皮膚損害表象。在機體皮膚組織細胞準確休整配合下，動態循證選擇敏感抗感染藥物由靜脈給藥和免疫雙向調節劑輔助治療，可按期治愈。

【關鍵詞】 銀屑病； 細菌群相同步培養系統； 復數菌直接藥敏試驗； 臨床動態循證抗感染治療； 效果分析

Dynamic evidence-based clinical anti-infection treatment to analyze the effect of psoriasis YUAN Hong-ci，LIU Pei-feng， SUN Feng-run，LI Xiao， LI Xiao-wei， LI Tiao-huan，LIU Feng.Infection in the Etiology of Psoriasis Snstitute， West Henan Union Hospital，Xixia 474500，China

【Abstract】 Objective To investigate the causes of psoriasis and anti-bacterial treatment observation.Methods Adopt group-phase synchronous culture of bacteria and fungi plural direct susceptibility testing method， culture bacterial and Drug susceptibility testing the blood and urine of hospitalized patients， choose the same， single，sensitive，adequate dose antibiotics by slow intravenous adiministration， with Bi-directional immune modulator to Adjuvant therap，3 months for a course of treatment.Results 40 patients had done blood culture with a total of 336 times，wei can observate growth of stsble L-type bacterial， the growth of anaerobic and aerobic bacteria were not found； in which a maximum culturing of 23 times， at least 4times， with an average of 10.1 times. By bacterial culture of urine，wei can identificate aerobic and facultative anaerobes 72 total ；identificate bacteria un-table L-type which reverting back to bacteria 27. Hospitalized the longest 266 days， the shortest 45days， an average of 132.2 days. Cured 14 cases （35%）， basic recovery in 17 patients （42.5%）， improvement in 9 cases （22.5%）.Conclusion Psoriasis is a infectious diseases which is based on infection of stable L-type bacteria and endogenous infection complex bacterial。Under the natural immune dysfunction of body，caused systemic damage to the appearance of skin，With the rest accurating of skin tissue in the body， slecte sensitive antibiotics，by the intravenous administration of antibiotics and the immune modulator adjuvant treatment of two-way， Psoriasis can be cured.

【Key words】 Psoriasis； Group phase synchronous bacterial culture； Plural bacteria direct drug susceptibility testing methots； Antibiotic therapy； Analysis of drug efficacy

銀屑病（Psoriasis）是一種常見慢性、復發性、炎癥性皮膚病，過去稱牛皮癬，中醫稱白疕。病因不清和突出的臨床表象，長期被列入“紅斑丘疹鱗屑性皮膚病”^［1～3］，進行病狀描述和以皮損部分緩解為臨床療效評價標志。以感染、炎癥、細菌、微膿瘍等為病因標識，用經驗抗感染藥物療法治療銀屑病，曾有報道^［4］，抗感染性治療的探討，均發生在1956年以“銀屑病”名稱替代“牛皮癬”名稱之后^［4～6］。銀屑病的循證病因診斷是治療的關鍵。在“銀屑病細菌病因診斷和臨床治療初探”基礎上^［6］，依正規、安全、個體化的原則^［7］，按循證、動態、遴選敏感抗感染藥物治療銀屑病40例，小結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選2006年10月～2009年9月診斷明確的多種類型銀屑病住院病例，治療過程中均經血和（或）尿細菌群相同步培養和藥敏測試^［6，8］，遴選同一敏感抗感染藥物，治療住院病例40例。其中男18例，女22例，年齡最大62歲，最小10歲，平均32.4歲。患病時間最長25年，最短20 d，平均7.51年。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準 皮損覆蓋銀白色鱗屑、薄膜現象、出血點（Auspitz's現象）等癥齊全^［1～3］；或薄膜、出血點現象缺如，僅有銀白色鱗屑，過去診斷為銀屑病并治療者，或泛發紅疹表面覆蓋鱗屑，其脫落鱗屑病理診斷含Munro微膿腫（瘍）者^［9］。

1.2.1.1 標準分型 尋常型、膿皰型、紅皮病型、關節病型銀屑病^［1～3］。

1.2.1.2 混合型 依據在發展過程中，皮損形態可表現為多種形式^［3］，在臨床上可以有不同的表現，但它們僅僅是同一病理過程在疾病不同發展階段中的不同表現^［9］，按體表受累實際，既符合標準分型又有其他型皮損表現或合并Reiter病表現時^［1～3］，稱混合型。

1.2.2 皮損嚴重度 十分規則^［7］：體表受累面積（BSA）：>10% （十個手掌的面積）重度銀屑病；3%～10% 中度銀屑病；<3% 輕度銀屑病。當全身或局部出現分散的點狀紅疹和（或）丘疹和（或）斑片皮損，按中國新九分法^［10］的百分面積評算。

1.3 治愈標準 （1）痊愈：皮損全部愈合，原皮損位置僅遺留暫時性色素減退的銀屑病白斑^［3］或暫時的銀屑病色素沉著斑（此皮損處曾使用過外用藥物）。（2）基本痊愈：皮損愈合達99.9%以上，僅有孤立的皮損未愈殘跡2～4個（直徑≤1 cm）。（3）好轉：全身皮損愈合達90%以上，尚殘留孤立點狀皮損10～20個（直徑≤0.5 cm ）出（退）院者。

1.4 細菌培養及藥敏試驗 以無菌技術采靜脈血0.5 ml，分別注入需氧、厭氧、細菌L型培養瓶中各3滴，立即混勻置35 ℃溫箱培養8 h觀察，如有混濁分別進行需氧和（或）厭氧和（或）L型的復數菌直接藥敏試驗，35℃溫箱培育16～18 h，觀察測量結果。血與尿選同一敏感藥物治療。3個月為一個療程^［6，8］。

1.5 輔助用藥 銅綠假單胞菌注射液^{［11，12］}第一次三角肌皮下注射0.5 ml，后每5～7 d注射1 ml。

1.6 醫患議定 應嚴格恪守休息準確；對皮損不搓、不撓；對皮屑不摳、不揭和不使用任何外用藥物。

2 結果

2.1 銀屑病40例，尋常型31例（點滴狀10例，斑片狀11例、點滴+斑片狀7例，斑片+蠣殼狀3例）；混合型7例（尋常型+局部紅皮病4例，尋常型+關節病3例）；紅皮病型1例；龜頭銀屑病1例。銀屑病19例；銀屑病伴合并癥21例（伴1項16例：乙肝帶病毒者、糖尿病、魚鱗病、精神分裂癥各1例，Reiter病12例；伴2項5例：Reiter病加乙肝帶毒者3例，Reiter病加類風濕因子陽性1例，Reiter病加慢性支氣管炎1例）。重度銀屑病（體表受累面積11%～100%）38例；輕度銀屑病（≤3%）2例。

2.2 療效 患者療效情況見表1。

表1 患者療效情況（n，%）

2.3 住院日數費用 住院最長266 d，最短49 d，平均132.2 d；費用最多35931.88元，最少5429.2元，平均14831.65元。

2.4 細菌培養和藥敏結果 血培養336例次，細菌L型336例次生長、需氧和厭氧培養均無細菌生長。細菌L型經2周回復試驗，未能回復成細菌型的，報告為細菌穩定L型。

尿培養81例次，需氧生長60例次、厭氧生長45例次、細菌L型生長66例次。需氧菌及（兼性）厭氧菌鑒定72株（大腸埃希氏菌16株，克雷伯菌類6株，陰溝腸桿菌3株，摩根摩根菌1株，嗜水氣單胞菌1株，洋蔥假單胞菌1株，葡萄球菌類29株，鏈球菌類8株，念珠菌類7株）；細菌L型回復成細菌型鑒定28株（大腸埃希氏菌10株，克雷伯菌類3株，陰溝腸桿菌2株，葡萄球菌類13株）；40例次為細菌穩定L型。

血培養最多23次，最少4次，平均10.1次（銀屑病者平均7.4次，伴合并癥者平均12.5次）。

3 討論

3.1 銀屑病是多因素引發和（或）誘發^［1～3］，感染、炎癥、細菌、病毒、免疫、創傷等與感染相關，稱甲類因素；精神、遺傳（基因）、內分泌、飲食、代謝障礙、環境等非感染因素，稱乙類因素。甲、乙兩類因素不直接互為因果。鑒于銀屑病皮屑中隱匿的、特征性的Munro微膿腫（瘍）^{［1～3，9］}，是典型病理表現。以抗原抗體免疫反應分析，細菌-引起感染-發生炎癥-形成（微）膿腫（瘍）的鏈條過程，細菌入血引起血流感染，繼而逐漸引起皮膚組織細胞發生炎癥。用動態循證抗感染藥物治療，一療程治愈的客觀結果，銀屑病列入細菌感染性疾病是合理的。

1956年用銀屑病名稱替代牛皮癬后^［5］，經驗抗感染療法治療銀屑病不斷報導，是臨床從“癬”字桎梏中跳出的開始，但未能找出疾病的客觀實際病因^［4］。以細菌感染血液引發銀屑病為基本假說（立論）為導向，培養血液中菌類群相并測定對藥物的實際敏感程度，選敏感藥物治療銀屑病取得新的效果，初步確立了銀屑病的病因是以細菌穩定L型為重要基礎的、內源性的復數菌感染得到初步驗證^［6］。

3.2 本次40例血培養336例次中僅有細菌L型生長，厭氧和需氧條件均無細菌生長。19例銀屑病以血培養的細菌L型直接藥敏數據，選敏感抗感染藥物進行治療；21例銀屑病伴合并癥，以血及尿的同步培養和藥敏數據，選同一敏感抗感染藥物治療，全部病例均符合正規、安全、個體化^［7］的動態循證治療的結果。

3.3 臨床多種因素引起機體應激反應^［13］，引發腸道細菌入血形成了菌血癥，即腸道正常菌群由腸道的原籍菌變為血液中的外籍菌。外籍菌在不利的環境下，不斷由細菌型變異成細菌L型^［6］。細菌L型雖毒力低、致病性低，但生存繁殖能力強、對抗藥物能力強。在天然免疫功能失調下，細菌L型作為抗原初始引發小、少、輕孤立紅疹、瘙癢，在機體免疫不能清除形勢下，漸向大、多、重紅疹和（或）斑片和（或）融合狀態發展，演變成全身性的皮損疾病^［6］-銀屑病。

3.4 銀屑病合并Reiter病^{［1～3，9］}，應同時進行尿和血的細菌同步培養，選同一選敏感藥物實施治療。

3.5 新生表皮細胞經歷細胞形態扁平化、細胞器丟失、細胞表面抗原和受體特性改變、細胞器退化、脫水等歩驟^［1］。新生皮膚細胞生長（存），角質層厚度迅速增加，具有了屏障功能^［1］，才具備有生理作用。患者做到休息準確、對皮損不搓不撓，讓機體的整體狀態和皮膚組織分別準確的休息整合，穩定新生皮膚組織具備完善生理屏障功能，最終替代因感染而死亡的表皮，獲得病理學治愈。

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（收稿日期：2010-12-16）

（本文編輯：車艷）