鼻內鏡手術后鼻腔粘連與中鼻甲處理的關系

作者單位：255100 山東省淄博市淄川區醫院

通訊作者：董慎山

【摘要】 目的 探討鼻內窺手術后鼻腔粘連與中鼻甲處理的關系。方法 選擇慢性鼻竇炎、鼻息肉患者81例，2003年以前40例保留了中鼻甲為A組，2003年以后41例切除了部分中鼻甲為B組。結果 術后6～10個月復查鼻腔粘連情況，A組患者出現不同程度地粘連10例，占25%，粘連部位在中鼻甲與鼻腔外側壁之間，B組患者無一例出現鼻腔粘連。結論 鼻內鏡手術可在術畢有選擇性針對中鼻甲病變程度不同行中鼻甲成形術，對防止粘連有一定作用，且使術后清理工作變得簡單、方便，提高手術療效。

【關鍵詞】 中鼻甲； 內鏡術； 鼻腔粘連

中鼻甲從位置上是鼻腔屏障的門戶，又是鼻內窺鏡手術的重要標志，中鼻甲在功能性內鏡鼻竇手術中一直主張盡量予以保留，但保留中鼻甲與術后某些并發癥的出現：鼻腔干燥、鼻腔粘連、反射性頭痛、再次手術時標志不清等及手術療效密切相關。現對本院81例慢性鼻竇炎、鼻息肉行鼻內鏡手術的患者中鼻甲的處理結果進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 根據1997海口標準，本院1999～2009年確診的慢性鼻竇炎、鼻息肉患者81例，其中男61例，女20例，年齡19～60歲。按是否保留中鼻甲分為兩組，2003年以前40例保留了中鼻甲為A組，2003年以后41例切除了部分中鼻甲為B組。A組分型：Ⅰ型2期6例，Ⅰ型3期3例，Ⅱ型2期25例，Ⅱ型3期5例，Ⅲ型1例；B組分型：Ⅰ型2期4例，Ⅰ型3期2例，Ⅱ型2期27例，Ⅱ型3期4例，Ⅲ型4例。所有患者均行常規鼻內鏡檢查及鼻竇冠狀位CT掃描。經術前常規治療后手術。

1.2 方法 手術按常規鼻內鏡鼻竇手術，鼻內鏡及手術器械系杭州桐廬尖端內窺鏡有限公司生產0°、30°、70°鼻內鏡和鼻竇手術器械1套，日本Panasonic公司內鏡顯像系統1套。麻醉為局部麻醉加強化。鼻腔局部麻醉應分兩步進行，第一步是鼻腔黏膜全表面麻醉。第二步是在重要神經分布區域做黏膜下浸潤麻醉，采用1%～2%利多卡因/腎上腺素溶液，注射到以下部位：（1）鼻丘部，即中鼻甲前緣頂部的上方；（2）鉤突前緣上、中、下三點，此處是切除鉤突進入篩漏斗的切口處；（3）中鼻甲前端。若有可能，還應在蝶腭空處注射少許局麻藥液。兩組病例均行常規手術方式，（1）鉤突切除術：應用鐮狀刀從前上向后下方切開鉤突黏膜及鉤突骨片，注意刀片應與眶內壁平行，以免損傷紙樣板。（2）前組篩竇切除術：應用直篩竇咬鉗，盡可能靠近篩泡內側，咬開篩泡，進入前組篩竇氣房，將篩竇骨和黏膜切除，手術時不可強行撕拉。（3）后組篩竇切除術：如果后組篩竇有病變，應當咬開中鼻甲基板，開放和清理后組篩竇。（4）蝶竇切開術：前組和后組篩竇切除后，可以到達蝶竇前壁打開蝶竇前壁，再向下、向內擴大蝶竇前壁，盡可能不要向上，向外操作，以免損傷位于蝶竇外側壁的視神經和頸內動脈。（5）開放額隱窩：彎吸引器，帶角度的鉗子清理額隱窩病變。（6）擴大上頜竇自然竇口：用彎刮匙或彎吸引器頭沿下鼻甲附著處仔細清理鉤突后下殘余，找到上頜竇自然竇口，用帶角度的刮匙或反張咬鉗向前下方擴大，向前擴大上頜竇口時，注意不要損傷鼻淚管。A組患者均給予保留了中鼻甲，B組患者則于手術即將結束時切除部分中鼻甲。中鼻甲切除范圍:肥大的中鼻甲于其前面做縱形切口，用剪刀將切口向上，向下延長，從前向后作斜行切除，手術中應剪開組織，不能強行撕拉，注意不要損傷中鼻甲與顱底的接合部，以免手術后中鼻甲不穩固，向中鼻道方向傾斜或造成粘連。息肉樣變的中鼻甲則先切除息肉樣變組織，再酌情作中鼻甲部分切除。術后患者均應用油紗條填塞，手術后2～3天抽出油紗條，手術后應用抗生素1周，有效抗感染、換藥及隨診定期復查等項治療觀察措施。

2 結果

術后6～10個月復查鼻腔粘連情況，A組患者出現不同程度地粘連10例，占25%，粘連部位在中鼻甲與鼻腔外側壁之間，B組患者無一例出現鼻腔粘連。

3 討論

中鼻甲從位置上是鼻腔屏障的門戶，從功能上是鼻非特異性保護功能，如黏液分泌作用和特異性免疫物質，如分泌型IgA來源的基本單位。中鼻甲又是鼻內窺鏡手術的重要標志，故保留中鼻甲是功能性內窺鏡鼻竇外科手術中的一個重要內容^［1］。完全切除中鼻甲可出現諸多后遺癥，如鼻腔干燥、反射性頭痛^［2］。再次手術時標志不清，筆者采取部分中鼻甲切除的手術方式，既可保留手術標志，又可避免或減少手術并發癥，如術后鼻腔粘連，鼻腔干燥、反射性頭痛等。術后鼻腔粘連是保留中鼻甲術式的鼻內鏡手術的常見并發癥。中鼻甲保留患者鼻腔粘連率較高，其中主要有2個因素：（1）手術過程中未施行適當的中鼻甲處理；（2）術后特別是出院后未按醫囑規定定期復查、定期換藥等。May等^［3］在鼻內鏡與傳統鼻竇手術的并發癥的對比分析中，發現鼻內鏡手術粘連發生率明顯高于傳統手術，并認為這是保留中鼻甲的結果。粘連部位主要見于中鼻甲與鼻腔外側壁^［4］。本組資料中10例在此部位有不同程度地粘連，粘連的后果因程度不同而異，輕者鼻腔引流不暢，有持續性分泌物，重者可造成術腔的完全閉塞，導致手術失敗，需再次手術。鼻內鏡手術可在術畢有選擇性針對中鼻甲病變程度不同行中鼻甲成形術，對防止粘連有一定作用，且使術后清理工作變得簡單、方便，提高了手術療效。但應嚴格掌握中鼻甲手術指征與切除范圍，其指征應圍繞手術目的，防止粘連發生，增大術腔氣流量，保障術腔良好的通氣引流，達到盡快上皮化的要求而定。

參考文獻

［1］ 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學.北京：人民衛生出版社，1998：234.

［2］ 吳建，孫愛華.鼻微創手術學.北京：人民軍醫出版社，2001：128-133.

［3］ May M，Levine HL，Mester SJ，et al.Complications of endoscopic sinus surgery analysis of 2018 patients-in-cidence and prevention.Laryngoscope，1994，104:1080-1083.

［4］ 李源，許庚.鼻內鏡手術并發癥探討.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33（3）：142-145.

（收稿日期：2011-04-28）

（本文編輯：王春蕓）