兒童多發傷的ICU救治138例

作者單位：266000 山東省青島市兒童醫院（李友）；青島大學醫學院附屬醫院（潘曉，李旸，王愛榮，王蕾）

通訊作者：李友

【摘要】 目的 總結兒童多發性創傷ICU的救治經驗。方法 對2005～2010年收治的138例多發傷患兒的傷情、診斷、治療結果進行回顧性分析，總結多發傷的救治經驗。結果 本組病例138例患兒115例撤離呼吸機，休克糾正、循環穩定、凝血功能恢復正常、內環境穩定，病情平穩，無明顯其它并發癥后，轉回原科室。死亡23例（16.67% ），死亡原因為腦疝及心臟與大血管損傷，如嚴重肝、脾、胰損傷、重度失血性休克和 MODS等。結論 損傷控制策略在ICU成功救治多發傷患兒的生命中起重要作用；嚴重多發傷患兒經外科處理后應轉至ICU綜合治療，在整個搶救過程中，應嚴密監護，緊急處理休克、創傷、呼吸衰竭等主要問題，同時盡量兼顧全身情況，促進患兒康復。

【關鍵詞】 多發傷； 治療； 重癥監護病房； 兒童

ICU treatment of multiple injuries of Children：138 cases LI You¹，PAN Xiao，LI Yang，WANG Ai-rong， WANG Lei.¹Qingdao Children Hospital， Qingdao 266000，China

【Abstract】 Objective To summarize the treatment of children with multiple trauma in ICU.Methods 138 children with multiple trauma， treated between 2005 and 2010， were retrospectively analyzed in injuries、diagnosis and the result of treatment.Results 115 cases of 138 cases returned to the original department successfully after ventilator withdrawal， shock correction， cyclic stability， coagulation returned to normal， the environment is stable， condition stable， no other complications; death in 23 cases （16.67%），cause of death was cerebral hernia formation， heart and vascular injury， severe liver、 spleen、 pancreas damage， severe hemorrhagic shock and MODS and so on.Conclusion The damage control strategy play an important role in the treatment of ICU patients with multiple trauma in children; Children with severe multiple trauma should be transferred to ICU treated after surgical treatment.In the whole rescue process， intensive care should be supplied. The major issues，such as shock、trauma and respiratory failure，must be urgently handled to promote the recoverment of children， taking into account general condition as possible in the mean time.

【Key words】 Multiple Trauma； Therapy; Intensive care unit; Children

兒童是意外傷害發生的高危人群，目前意外傷害已經成為兒童死亡的第一位原因。多發傷更是小兒意外死亡的主要原因，給家庭帶來災難，給社會造成巨大負擔^［1］。多發傷是在同一外因的打擊下，人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷，其中之一即使單獨存在創傷也可能危及生命。相比單發傷而言，多發傷患兒病情更加復雜多變，嚴重多發傷來勢兇險，患兒失血量大，常伴隨一系列復雜的病理生理改變，病情危重，不同損傷器官的生理擾亂可以互相影響，加重創傷反應，其早期死亡率高，隨時有喪失生命的危險。本院2005～2010年收治138例多發傷患兒，對其傷情、診斷、治療結果進行回顧性分析，總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組資料138例中，男性86例，女性52例；年齡2～13歲，平均5.6歲。入住ICU時間2～18 d，平均6.8 d。所有患兒創傷累及2個以上器官或臟器，符合多發性創傷的診斷標準，且創傷嚴重度評分（ Injury Severity Score， ISS） ≥16分，平均（23. 56 ±5. 14）分。其中，2個部位傷占87例，3個及3個以上部位傷51例。

1.2 致傷原因及受傷部位 致傷原因: 道路交通傷76例，墜落傷30例，擠壓傷26例，其他6例。按照其出院記錄第一診斷統計，其中頭顱傷（顱骨骨折、顱腦損傷等）46例；頸部傷（頸椎損傷、頸椎部大血管損傷等）3例；胸部傷（多發性多段肋骨骨折、心包損傷、血氣胸、肺挫裂傷、大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂等）29例；腹部傷（腹腔大出血或內臟器官破裂等）48 例；骨盆等多處骨折（骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎體骨折伴神經系統損傷等）10例；其他損傷類型（如全身廣泛軟組織挫裂傷伴休克等）2例。其中135例均有不同程度休克，嚴重休克97例。以上病例均由三級甲等醫院副主任醫師以上專科醫師通過病史、臨床表現、查體、腹腔穿刺或灌洗、B超和X線、CT、剖腹探查等確診。

1.3 檢查與監測 所有患兒均給予心電監護、呼吸支持、中心靜脈壓監測、有創或無創血壓、體溫監護、尿量監測，根據原發創傷情況進行相應檢查，頭顱CT、B 超、X 線；血常規、凝血功能、血生化、乳酸、血氣等檢測。

1.4 治療方法 對于重癥患兒，特別是嚴重休克，并且伴隨有致死三聯征的患者，貫徹全力保護患兒生命的損傷控制理念和搶救模式。包括損傷控制的三個處理階段。第一階段的重點是以盡可能快的速度結束探查手術，立即控制活動性出血和污染。損傷控制系統第二階段是在ICU 繼續復蘇，其重點是：（1） 恢復組織灌注；（2） 充分的呼吸支持，糾正低氧血癥；（3） 復溫：糾正酸中毒（擴容、供氧、給予血管活性藥物及堿性藥物）；（4） 糾正凝血功能障礙（給予血小板、凝血因子、纖維蛋白原）。待全身情況改善后，再進行第二次手術。筆者治療方案的核心要點是協同小兒外科、神經外科、心胸外科和其他各相關科室盡最大努力守護生命，爭取救治的寶貴時間，為損傷控制第三階段的實施，也就是損傷控制系統的再次手術的進行打好基礎。

2 結果

本組病例138例患兒115例撤離呼吸機，休克糾正、循環穩定、凝血功能恢復正常、內環境穩定、病情平穩、無明顯其它并發癥后轉回原科室；死亡23例 （16.67% ），死亡原因為腦疝及心臟與大血管損傷，如嚴重肝、脾、胰損傷，重度失血性休克和 MODS等。其中頭顱傷（顱骨骨折、顱腦損傷等）46例，死亡6 例；頸部傷（頸椎損傷、頸椎部大血管損傷等）3例，死亡3 例；胸部傷（多發性多段肋骨骨折、心包損傷、血氣胸、肺挫裂傷、大血管損傷、氣管損傷、膈肌破裂等）29例，死亡5例；腹部傷（腹腔大出血或內臟器官破裂等）48 例，死亡8 例；骨盆等多處骨折（骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、椎體骨折伴神經系統損傷等）10例，死亡1例；其他損傷類型（如全身廣泛軟組織挫裂傷伴休克等）2例，無死亡病例。

3 討論

3.1 損傷控制理論的應用 多發傷傷勢嚴重，應激反應劇烈，傷情變化快，其嚴重程度不僅僅是各專科損傷的簡單相加，而具有自身特點：（1）生理代謝紊亂嚴重、傷情變化快、死亡率高；（2）休克發生率高；（3）嚴重低氧血癥發生率高；（4）容易漏診；（5）多發傷存在處理順序上的問題；（6）傷后并發癥和感染發生率高。嚴重多發傷經手術后，治療并沒有結束。術后還必須進行嚴密監測和積極支持各臟器的功能，否則可使傷情惡化、死亡。因此，術后應送入ICU病房，進行全面監測和分析治療。防止嚴重并發癥的發生，尤其是感染和MODS。隨著損傷控制方法的提出，ICU的重要性更得到了深入的體現。嚴重創傷和多發傷除創傷打擊（第一次打擊）外，還因創傷引發的病理生理改變造成了一系列損害（第二次打擊）。如果按常規處理，將導致嚴重代謝性酸中毒、凝血障礙和低溫癥，使病情逐漸惡化最終導致死亡。尤其生理狀態極不穩定的多發傷大出血者極易出現這種結局。因此，1983年Stone等提出了損傷控制概念。Rotondo等^［2］于90年代根據腹部穿透傷的救治經驗，明確提出了救治嚴重創傷和多發傷損傷控制方法。目的是打破失血性休克導致的死亡三角（代謝性酸中毒、低體溫和凝血障礙），在不可逆階段發生前簡化復蘇手術，避免復雜手術，進入ICU恢復至生理狀況允許后才作確定性手術。由于這一理論有效地提高了嚴重損傷的救治率，從而迅速地被泌尿外科、胸外科、血管外科和骨科等接受，使損害控制外科得到了較快的發展^{［3， 4 ］}。1998年Moore等提出的損傷控制適應證為：（1）凝血障礙不能止住出血；（2）手術操作不能到達的靜脈損傷；（3）對復蘇反應不佳的長時間手術患者；（4）有必須處理的腹部以外危及生命的損傷；（5）腹腔內容物需再檢查者；（6）因器官水腫不能關閉腹部筋膜者；（7）其它：ISS＞35分、低血壓、低溫癥、凝血障礙、酸中毒。對于存在損傷控制適應證的患兒，應當在嚴密監測監護下進入ICU積極治療，以求再次手術的機會。

3.2 休克的治療 創傷性休克是多發傷最早出現的并發癥，是由于嚴重創傷引起機體急性微循環障礙，有效循環血量銳減，組織、器官氧和血液貫注不足，并直接或間接導致，以重要生命器官細胞廣泛受損、代謝障礙為特征的病理綜合征^［5］。

因此，對多發骨折、骨盆骨折、肢體嚴重擠壓傷等易發生休克的患者，采取積極主動的治療干預措施，早期快速有效地輸液、輸血，使組織獲得迅速的灌注，對于糾正休克，創造下一步的治療良機，是預防多器官功能衰竭（MOF）極為關鍵的一個環節。積極早期容量復蘇，遵循“先晶后膠、先快后慢”的原則，晶體:膠體為1∶1～3∶1，根據休克嚴重程度確定補液速度。復蘇目標：6 h內血壓恢復正常，尿量>1 ml/（kg/h），CVP 8～12 mm Hg。對嚴重休克患兒在液體復蘇治療同時均使用適量升壓藥（多巴胺、間羥胺）維持血壓，以保證重要臟器供血，并在容量復蘇后逐漸停用。在大量補液后均常規使用強心藥物（多巴酚丁胺、毛花甙丙、毒毛花甙K等）1～2 d。

3.3 抗凝 患兒均有不同程度凝血功能異常，若無明顯出血傾向，則不需特殊處理；若出現創面滲血較多，則需輸注血漿、冷沉淀、凝血酶原復合物、纖維蛋白原復合物、血小板等血液制品，同時請專科醫師協助判斷有無外科情況，必要時手術止血，直至凝血功能改善，滲血減少。

3.4 鎮痛鎮靜 適宜鎮靜鎮痛可減少患兒的痛苦和躁動，減輕應激反應，有利于改善預后^［6］。對術后患兒常規給予鹽酸嗎啡、異丙酚、力月西鎮痛鎮靜治療，使用機械通氣患兒給予持續鎮痛、鎮靜，并每日停藥喚醒2次。對意識清楚的患兒，主要通過增強親和力，加強溝通及心理護理，爭取其最大限度的配合，必要時需患兒家屬協助。鎮痛、鎮靜可消除或減輕患兒的疼痛及軀體不適感；減少不良刺激及交感神經系統的過度興奮；改善患兒睡眠，誘導遺忘；減輕或消除患兒焦慮、躁動甚至譫妄；降低患兒的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態，并減輕各器官的代謝負擔。

3.5 預防感染與抗感染治療 對創傷情況選用藥物預防感染，并及時處理原發傷，及時換藥，注意各種管道的無菌操作，加強呼吸道管理，早期開發腸道功能。多發傷后嚴重感染常表現為嚴重膿毒癥，全身治療是降低嚴重膿毒癥死亡率的基礎。如果合并膿毒性休克，應積極復蘇；強化胰島素治療，嚴格控制血糖；使用低分子量肝素防止深靜脈血栓形成；預防應激性潰瘍；必要時呼吸支持及連續腎臟替代治療。抗生素是創傷后膿毒癥治療的重要手段，應在傷后盡早使用廣譜抗生素。但治療的關鍵在于及時找到原發感染灶，并進行恰當處理。

3.6 呼吸支持 嚴重多發性創傷患者代謝增加，氧氣消耗增加，小兒對缺血缺氧較敏感，且創傷本身常影響呼吸運動，故對嚴重多發傷、嚴重休克、胸部創傷患兒應早期建立人工氣道，保障機體氧供，術后多需繼續機械通氣治療，維持機體氧供，改善組織缺氧，避免并發呼吸衰竭而加重患兒病情。待患兒一般情況較穩定后再撤機拔管。

參考文獻

［1］ 劉筱嫻，司達敏，施東華.兒童傷害的因素及其干預控制.中華預防醫學雜志，2000，34（4）:250.

［2］ Rotondo MZ， Schwab CW，Mc Gonigal MD， et al. “Damage control”: an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma，1993，35（3）:375-382.

［3］ Roberts CS， Pape HC， Jones AL， et al. Damage control or thopaedics: evolving concep ts in the treatment of patients who have sustained orthopaedic trauma. Instr Course Lect，2005，54:447-462.

［4］ Hildebrand F， Giannoudis P， Kretteck C， et al. Damage control: extremities. Injury，2004，35（7）:678-689.

［5］ 金芳.骨科臨床實用護理.北京:科學技術文獻出版社，2005，23：235-237.

［6］ Malviya S，Voepel-Lewis T， Eldevik OP，et al. Sedation and general anaesthesia in children undergoing MRI and CT: adverseevents and outcomes.Br J Anaesth，2000，84:743-748.

（收稿日期：2011-04-21）

（本文編輯：車艷）