經胃管注入依拉普利片治療腦血管意外后高血壓60例體會

作者單位：646000 四川省瀘州市中醫醫院（朱彬）；成都醫學院生物醫學系生物技術實驗室（劉樺）；甘肅省人民醫院（高翔）

通訊作者：朱彬

【摘要】 目的 評價經胃管注入依拉普利片治療腦血管意外后高血壓臨床療效。方法 對60例腦血管意外患者因意識障礙或吞咽困難已行鼻飼治療且需行降壓治療的患者，在積極控制顱內壓基礎上，采用經胃管注入依拉普利片行降壓治療。結果 60例患者收縮壓在原有基礎之上下降10～40 mm Hg，無一例出現嚴重不良反應。結論 經胃管注入依拉普利片治療腦血管意外后高血壓經濟、安全、有效，值得臨床推廣應用，尤其適合基層醫院開展

【關鍵詞】 經胃管注入； 依拉普利片； 腦血管意外后高血壓

腦血管意外是臨床常見病、多發病，腦血管意外患者急性期70%以上伴有血壓升高，對有降壓適應證的患者，需積極的行降壓治療，但部分較重患者容易出現意識障礙或吞咽功能障礙，不能正常的行口服降壓藥物治療。對此類患者，臨床常采取使用靜脈降壓藥物控制血壓，如拉貝洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉等，上述藥物治療費用高且隨著時間的延長，療效逐漸降低，并且部分藥物臨床上有嚴格的使用時間限制。筆者于2008年6月～2010年2月采用經胃管注入依拉普利片治療腦血管意外后高血壓60例，取得滿意效果，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 60例患者均符合腦梗塞或腦出血診斷標準，男36例，女24例，年齡50～80歲，平均62歲，病程均為48 h以后，其中收縮壓190～220 mm Hg 32例，170～190 mm Hg 28例。

1.2 納入標準 （1）符合腦梗塞或腦出血診斷（依據全國高等院校五年制臨床醫學教材《神經病學》第五版）；（2）伴有意識障礙或雖無意識障礙但有嚴重的吞咽功能障礙（洼田氏飲水試驗4級和5級）；（3）病程在發生腦血管意外48 h以后，并且前48 h已經靜脈使用降壓藥物；（4）在未使用靜脈降壓藥物以前，收縮壓在170～220 mm Hg之間，舒張壓不低于60 mm Hg；（5）觀察有無頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等，判斷已經行滿意的顱內壓控制。

1.3 排除標準 （1）妊娠或患者需哺乳；（2）腎功能減退，患者血肌酐大于250 mmol/L；（3）患者有雙側腎動脈狹窄；（4）存在高鉀血癥，血鉀大于5.5 mmol/L；（5）既往曾經服用ACEI制劑后出現干咳、血管神經性水腫等不良反應；（6）對馬來酸依拉普利過敏；（7）患者有嚴重的肝功能損害；（8）主動脈瓣狹窄：（9）因出現昏迷的腦血管意外患者預后不佳，經胃管注入依拉普利片控制血壓風險較大，故排除已經出現昏迷的意識障礙患者。

1.4 方法 （1）對符合上述納入標準且經過排除標準篩查后的入組患者，前48 h行硝普鈉靜脈滴注以控制血壓；（2）從第48 h開始，均在靜脈滴注硝普鈉同時行經胃管注入依拉普利片控制血壓（具體方法為將依拉普利片研碎后和所需要管喂的流質食物如米湯、牛奶等混勻后，分兩次經胃管注入，具體劑量從5 mg，2次/d，過渡到20 mg，2次/d）；（3）在從第48 h開始，將硝普鈉滴注的劑量逐漸減低，至第72 h時停止使用；（4）視血壓控制情況將依拉普利劑量逐步調整至最佳劑量；（5）監測血壓：在治療初期每一小時測血壓一次，在血壓控制較平穩后每4 h測血壓1次；（6）根據個體患者病情需要（主要依據患者原有基礎血壓水平高低、病程長短及心臟功能）將收縮壓控制在130～160 mm Hg之間，舒張壓不低于50 mm Hg；（7）觀察時間：最短14 d，最長42 d，平均17.5 d。

1.5 療效評價 顯效：在經胃管注入依拉普利片（最低劑量5 mg，2次/d，最大劑量20 mg，2次/d）后，收縮壓下降數值≥10 mm Hg；有效：在經胃管注入依拉普利片（最低劑量5 mg，2次/d，最大劑量20 mg，2次/d）后，收縮壓下降數值≤10 mm Hg，但≥5 mm Hg；無效：在經胃管注入依拉普利片（最低劑量5 mg，2次/d，最大劑量20 mg，2次/d）后，收縮壓下降數值≤5 mm Hg。總有效率顯效率+有效率

2 結果

2.1 依拉普利使用劑量5 mg，2次/d，患者5例；10 mg，2次/d，患者26例；15 mg，2次/d，患者20例；20 mg，2次/d，患者9例。

2.2 療效 根據上述療效評價標準，顯效患者56例，有效患者3例，無效患者1例（此例患者后經證實為嗜鉻細胞瘤）。

2.3 預后 58例患者好轉出院，其中2例患者死于肺部感染并發癥。

2.4 不良反應 兩例患者出現刺激性干咳，發生率3.3%，符合既往文獻報道，依拉普利干咳的發生率為3.0%～3.5%，但此兩例患者干咳不嚴重，能被患者耐受，故未行停藥處理。

3 討論

腦血管意外患者急性期70%以上伴有血壓升高，原因包括病前有高血壓基礎病史、應激狀態等，對有降壓適應證的患者，需積極的行降壓治療，但部分較重患者伴有意識障礙或吞咽功能障礙，不能正常的行口服降壓藥物治療。對此類患者，臨床常采取使用靜脈降壓藥物控制血壓，如拉貝洛爾、尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉等，但此類方法存在以下不足：（1）使用不方便，需要用微量泵控制滴速；（2）治療費用高；（3）隨著時間的延長，療效逐漸降低；（4）部分藥物臨床上有嚴格的使用時間限制（如硝普鈉連續使用時間超過72 h極易導致氰化物中毒）。

經胃管注入依拉普利片治療腦血管意外后高血壓具有以下優勢：（1）馬來酸依拉普利片是血管緊張素轉換酶抑制藥，臨床上普遍使用，且價格便宜；（2）降壓作用強，維持時間長。依拉普利片口服后在肝臟內水解成依那普利拉而發揮作用，而后者對血管緊張素轉換酶的抑制作用為卡托普利的10倍以上，其降壓作用機制與卡托普利相同，但作用時間持久（其活性型依那普利拉達峰時間為3.5～4.5 h，消除半減期11 h，多次用藥后延長至30～35 h）；（3）依拉普利與臨床常用的非洛地平緩釋片、硝苯地平緩釋片存在區別，后兩種藥物一旦研碎后服用其緩釋作用將消失，不能起到平穩降壓，如將其研碎后經胃管注入，將導致血壓大幅度波動造成不良后果，而口服依拉普利后，降壓作用于1 h開始，4～6 h達高峰，如按照推薦劑量給藥，部分患者其降壓作用可維持24 h以上；（4）依拉普利口服后吸收率約60%，其吸收不受胃腸道內食物的影響，故可與患者需管喂的食物同時給藥，臨床使用方便；（5）依拉普利降壓同時能逆轉心室重構，對心肌無負性肌力作用，不影響心輸出量，在充血性心力衰竭患者能使外周血管阻力和肺毛細血管楔嵌壓降低，從而減輕心臟前、后負荷，改善心臟功能，能增加腎血流量，對血糖、尿酸和膽固醇代謝無明顯影響。

總之，筆者采取經胃管注入依拉普利片治療腦血管意外后高血壓取得了良好的療效，未見嚴重不良反應，值得臨床推廣應用。

（收稿日期：2011-10-25）

（本文編輯：車艷）