乳腺癌術(shù)后皮下積液的預(yù)防

作者單位：543002 廣西梧州市婦幼保健院

通訊作者：蔣孜明

【摘要】 目的 探討乳腺癌改良根治術(shù)預(yù)防皮下積液的方法。方法 將70例乳腺癌手術(shù)患者隨機(jī)分為3組，按乳腺淋巴回流結(jié)扎分別分為不結(jié)扎腋窩淋巴管組（對(duì)照組，n20）、結(jié)扎淋巴管組（結(jié)扎組，n30）、結(jié)扎淋巴管加半真空負(fù)壓引流組（半真空組，n20），比較各組間術(shù)后引流時(shí)間、皮下積液發(fā)生率。結(jié)果 70例患者平均引流時(shí)間為（10±8）d，皮下積液發(fā)生率為5.7%；結(jié)扎組較對(duì)照組拔管時(shí)間顯著縮短（P<0.05），積液發(fā)生率明顯降低（P<0.05）；半真空組較結(jié)扎組拔管時(shí)間顯著縮短（P<0.05），積液發(fā)生率明顯降低（P<0.05）。結(jié)論 乳腺淋巴回流結(jié)扎淋巴管加半真空負(fù)壓引流能有效縮短乳腺癌改良根治術(shù)后引流時(shí)間，降低皮下積液的發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 乳腺癌; 腋窩淋巴結(jié)清掃; 負(fù)壓吸引; 皮下積液

皮下積液是乳腺癌改良根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥，筆者按乳腺淋巴回流結(jié)扎淋巴管加半真空負(fù)壓引流，降低了皮下積液的發(fā)生率，取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2004年3月～2011年4月就診的女性乳腺癌患者中選取70例患者，隨機(jī)分為3組。對(duì)照組（n20）、結(jié)扎組（n30）、半真空組（n20）。在年齡、體重指數(shù)、腫瘤大小、新輔助化療、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量、清掃淋巴結(jié)總數(shù)以及拔管前24 h引流量等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P>0.05）。

1.2 方法 所有病例均行乳腺癌改良根治術(shù)，清掃Ⅰ、Ⅱ站淋巴結(jié)（包括腋窩淋巴結(jié)、胸肌間淋巴結(jié)），徹底止血，留置負(fù)壓引流管一根于腋下，胸壁及腋下彈力繃帶加壓包扎3 d，術(shù)后2周逐步活動(dòng)術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)。對(duì)照組病例以電刀全程操作，包括分離胸壁皮瓣和腋窩淋巴結(jié)清掃，不對(duì)腋窩淋巴管結(jié)扎；結(jié)扎組和半真空組病例按乳腺淋巴回流絲線結(jié)扎淋巴管，其余操作同對(duì)照組；對(duì)照組和結(jié)扎組均用J-P負(fù)壓引流球，半真空組用半真空（350 g/m²）負(fù)壓引流。24 h引流量小于15 ml時(shí)拔管，記錄留置引流管時(shí)間。觸及皮下波動(dòng)感或皮下抽吸出不凝固液體或兩個(gè)兼具為判斷積液標(biāo)準(zhǔn)。如有積液予注射器抽吸、彈力綁帶加壓包扎等對(duì)癥治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

70例患者平均引流時(shí)間為（10±8）d，皮下積液發(fā)生率為5.7%。結(jié)扎組拔除引流管時(shí)間為（7.23±5.13）d，短于對(duì)照組（19.45±18.40）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且積液發(fā)生率明顯降低 （1/30 vs 3/20，P<0.05）。半真空組拔除引流管時(shí)間為（4.85±2.25）d，結(jié)扎組（7.23±5.13）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且積液發(fā)生率明顯降低 （0/20 vs 1/30，P<0.05）。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，乳腺癌改良根治術(shù)是外科治療常用的手術(shù)方式，皮下積液是腋窩淋巴結(jié)清掃后最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為6%～42%，好發(fā)部位為腋下、鎖骨下、肋弓上和胸骨旁^［1］。皮下積液影響切口愈合，推遲術(shù)后輔助治療的實(shí)施，增加術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。因此，如何減少術(shù)后皮下積液至關(guān)重要。

皮下積液發(fā)生的可能原因：上肢淋巴管經(jīng)腋窩引流至上腔靜脈，腋窩淋巴管切斷未徹底結(jié)扎，造成腋下積液，正是皮下積液好發(fā)部位。淋巴管結(jié)扎組拔管時(shí)間顯著短于未結(jié)扎的對(duì)照組，皮下積液發(fā)生率顯著下降，僅為3.3%。故上肢來源的淋巴漏是皮下積液的主要來源。組織水腫、炎性滲出及引流不暢是造成皮下積液的重要原因^［2，3］。此外，術(shù)中止血不徹底，拔管前24 h的引流量過大，皮瓣張力過大，外包扎不當(dāng)，術(shù)后過早或較大的肩部運(yùn)動(dòng)均可導(dǎo)致皮下積液發(fā)生率增加^［1］。術(shù)后早期引流液的成分為炎性滲出液^［2］，術(shù)后1月以上的引流液其成分為淋巴液^［4］。因此，乳腺癌術(shù)后引流液或皮下積液的主要來源，術(shù)后早期（3 d）皮瓣貼附良好之前以滲出液為主，皮瓣貼附良好之后，以淋巴液漏出為主。對(duì)引流時(shí)間及皮下積液發(fā)生率的影響來說，主要來源還是淋巴液的漏出。因此，預(yù)防皮下積液關(guān)鍵是減少淋巴液漏出。

乳腺淋巴回流的規(guī)律是：（1）外側(cè)淋巴結(jié)位于肩胛下靜脈分支的外側(cè);（2）中央淋巴結(jié)位于肩胛下靜脈支內(nèi)側(cè)與胸外側(cè)靜脈支之間;（3）肩胛下淋巴結(jié)沿肩胛下靜脈排列;（4）腋尖淋巴結(jié)位于腋靜脈近側(cè)端，胸外側(cè)靜脈以上。上述淋巴回流由遠(yuǎn)及近依次向腋尖淋巴結(jié)回流。因此，按乳腺淋巴回流結(jié)扎淋巴管能減少淋巴液漏出。按乳腺淋巴回流結(jié)扎淋巴管技巧，沿腋靜脈由近至遠(yuǎn)分離，腋靜脈入口處結(jié)扎離斷腋尖組淋巴組織；沿腋靜脈向下分離結(jié)扎離斷動(dòng)靜脈分支，胸外側(cè)靜脈的深面，胸長(zhǎng)神經(jīng)與腋靜脈交叉處結(jié)扎離斷中央組淋巴結(jié)出口處淋巴組織，注意保護(hù)胸長(zhǎng)神經(jīng)；然后顯露胸背神經(jīng)和肩胛下血管，同法處理肩胛下和外側(cè)淋巴組織。整個(gè)分離結(jié)扎過程中沿著淋巴回流方向進(jìn)行，同時(shí)行連續(xù)整塊的結(jié)扎，盡量不用電刀。

有效負(fù)壓引流和加壓包扎，都能減少術(shù)后死腔，減少術(shù)后早期的炎性滲出，促進(jìn)皮瓣貼附，最終促進(jìn)淋巴管斷端閉合，縮短引流時(shí)間、減少術(shù)后皮下積液發(fā)生率。負(fù)壓引流的負(fù)壓值也是影響術(shù)后引流的重要因素。高負(fù)壓引流使淋巴管不能很好閉合，導(dǎo)致引流時(shí)間延長(zhǎng)^［5］，全真空負(fù)壓與半真空負(fù)壓相比不能進(jìn)一步減少引流量、縮短引流時(shí)間和降低皮下積液發(fā)生率^［6］。J-P負(fù)壓吸引負(fù)壓約10～15 cm Hg，明顯低于半真空負(fù)壓 350 g/m²。半真空負(fù)壓引流組較結(jié)扎組能縮短引流時(shí)間，降低皮下積液發(fā)生率。有效負(fù)壓引流、24 h引流量小于15 ml時(shí)拔除引流管、彈力繃帶加壓包扎72 h、科學(xué)有效的應(yīng)用抗生素、禁止從患肢輸液、科學(xué)鍛煉患肢等常規(guī)處理使積液發(fā)生率達(dá)到較低水平（5.7%）。

綜上所述，皮下積液是乳腺癌改良根治術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生皮下積液的主要來源是淋巴液漏出。依據(jù)乳腺淋巴回流規(guī)律行淋巴管結(jié)扎和半真空負(fù)壓引流能有效縮短引流時(shí)間、降低皮下積液發(fā)生率。

參考文獻(xiàn)

［1］ 沈俊，邱園華，王林波.乳腺癌術(shù)后積液產(chǎn)生的原因和預(yù)防.國(guó)際外科學(xué)雜志，2006，33（2）：103-106.

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（收稿日期：2011-06-28）

（本文編輯：王春蕓）