無創通氣在急性肺損傷\\呼吸窘迫綜合征中的應用及65例療效觀察

作者單位：464194 河南省信陽市信鋼醫院（李多含，楊光社）；河南省南石醫院（李明霞）

通訊作者：李多含

【摘要】 目的 探討無創通氣在急性肺損傷（ALI）、呼吸窘迫綜合征（ARDS）治療中的臨床效果。方法 所有患者均在常規基本治療基礎上，進行呼吸機治療；分別于治療前、通氣2 h、通氣3 d、7 d進行血流動力學分析，記錄患者的血氣指標，包括氧分壓（PaO₂）、二氧化碳分壓（PaCO₂）、氧合指數（PaO₂/FiO₂）、呼吸頻次（R）。結果 所有患者機械通氣平均時間為（10.65±3.22） d，ICU住院平均（15.42±4.47） d，患者死亡28例，死亡率為43.08%。患者采用無創通氣治療后，PaO₂和PaO₂/FiO₂不斷升高，PaCO₂和R不斷下降，每次測量指標與上一時間段測量值比較均有統計學意義（P<0.05）。結論 無創通氣在ALI、ARDS的治療方面具有著良好的臨床效果，臨床應早發現早治療，以降低病死率。

【關鍵詞】 無創通氣； 急性肺損傷； 呼吸窘迫； 療效觀察

Effects observation of 65 cases with acute lung injury / acute respiratory distress syndrome treated by non-invasive ventilation LI Duo-han^*，YANG Guang-she，Li Ming-xia.^*Xingang Hospital of Xinyang City，Xinyang City 464194，China

【Abstract】 Objective To discuss the clinical effects of acute lung injury / acute respiratory distress syndrome （ALI/ARDS） treated by non-invasive ventilation.Methods All patients were treated by non-invasive ventilation methods based on traditional treatment. Separately recording and analyzing the hemodynamic indicators before and after treatment， including partial pressure of oxygen （PaO₂）， partial pressure of carbon dioxide （PaCO₂）， oxygen index （PaO₂/FiO₂） and respiratory frequency （R）.Results The average mechanical ventilation time of all patients was （10.65±3.22） d， average ICU hospital stay time was （15.42±4.47） d. The mortality was 43.08% （28/65）.The PaO₂ and PaO₂/FiO₂ continuously increased， the PaCO₂ and R continuously reduced after treated by non-invasive ventilation， the data had significantly different during statistical analysis （P<0.05）.Conclusion It had good clinical effects of non-invasive ventilation treating in ALI/ARDS. We should detect and treat early for reducing mortality.

【Key words】 Non-invasive ventilation; Acute lung injury; Acute respiratory distress syndrome; Effects observation

急性肺損傷（Acute Lung Injury，ALI）主要指嚴重創傷、感染、休克等引發全身炎癥反應綜合征，進而體現在患者肺部的一種臨床表現，尤以胸外傷居多。而急性呼吸窘迫（acute respiratory distress syndrome，ARDS）特指急性肺損傷的極嚴重階段，屬于臨床的危重癥，治療困難、預后差、致死率高^［1］。由此，對ALI/ARDS的臨床研究成為目前該醫學領域的重點課題之一。無創機械通氣是臨床治療呼吸性損傷，尤其是呼吸衰竭的重要方法，并獲得了大量臨床研究數據，在ALI/ARDS發病早期及時應用呼吸機進行機械通氣，能夠較大程度的為患者爭取搶救時間，延續生命。為進一步探討無創通氣在ALI/ARDS治療中的臨床效果，筆者對本院2008年6月～2011年2月間救治的患者共65例進行臨床研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例均為本院ICU危重癥患者，入選標準參照中華醫學會重癥醫學分會2006年提出的《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南》^［2］，患者氧合指數PaO₂/FiO₂均低于300 mm Hg（1 mm Hg0.133 kPa）。男性38例，女性27例；年齡最小22歲，最大76歲，平均（43.6±5.3）歲；其中肺炎感染者52例，外傷者11例（撞傷6例，擠壓傷1例，墜落傷3例，爆震傷1例），其它2例。排除嚴重顱腦損傷、休克、神志不清、嚴重代謝性酸中毒、并發氣胸、肝器功能不全、主觀不愿接受無創通氣治療患者。

1.2 治療方法 所有患者均在常規基本治療基礎上，進行呼吸機治療。戴面（鼻）罩，調節呼吸機參數和氧氣流量，呼吸模式設定為S/T模式（自主/時間），呼氣壓力5～10 cmH₂O，吸氣壓力10～20 cmH₂O，氧濃度40%～60%，隨后根據個體患者的病情變化和好轉情況進行呼吸機參數的調整。做好臨床檢查工作，嚴格防止漏氣、管路阻塞等問題發生，嚴密監視患者血流動力學指征。如患者臨床低氧血癥以及全身體征獲得明顯改善，可在持續應用無創通氣的同時，逐漸將各參數調小，直到拔管撤機。

1.3 觀察指標 分別于治療前、通氣2 h、通氣3 d、7 d進行血流動力學分析，記錄各患者的血氣指標，包括PaO₂、PaCO₂、PaO₂/FiO₂、R。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.0統計學分析軟件包進行數據分析，計量資料采用均值±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。當P<0.05表示具有統計學意義。

2 結果

所有患者機械通氣平均時間為（10.65±3.22） d，ICU住院平均（15.42±4.47） d，患者死亡28例，死亡率43.08%。患者采用無創通氣治療后，PaO₂和PaO₂/FiO₂不斷升高，PaCO₂和R不斷下降，每次測量指標與上一時間段測量值比較均有統計學意義（P<0.05）。具體見表1。

表1 患者治療前后血氣分析比較（x±s）

注：與治療前比較，^*P<0.05

3 討論

ALI/ARDS于1994年被美歐聯合定義為由心源性以外的各種致病因素引發，臨床表現為急性進行性缺氧狀態的呼吸衰竭，并指出其誘發因素主要包含兩種：一是肺部不良因素所致的直接肺損傷（肺內型），二是肺外各類因素所誘發的間接性肺損傷（肺外型）。據有關報道顯示，ALI/ARDS多由肺內型（肺炎）因素引發，約占總發病率的90%，而肺內型的致死率達31%～84.6%^［3］。有研究表明，由感染引起的ALI，感染性因子將致使肺實質的浸潤，進而引發肺部產生實變、水腫或肺不張，尤其是一些機體內存在特殊病原體如衣原體、支原體或病毒類的患者以及老年人和身體患有嚴重基礎性疾病的患者，均易經肺部嚴重感染而發展成為ALI/ARDS。一旦進入到ARDS階段，患者發生非心源性的水腫、實變及肺間質透明膜形成，影響通氣和血流比例，肺內動脈供血和供氧量不足，肺泡換氣出現障礙，患者心肺缺氧，引發PaCO₂升高，進而加重臨床的呼吸頻次，產生呼吸衰竭^［4～6］。

目前對于呼吸衰竭通氣治療主要有兩種方法，一種是有創通氣，即通過氣管插管來進行氧交換；另一種是無創通氣，臨床對患者傷害小，但不適用于呼吸系統分泌物多、昏迷不醒等患者^［7］。利用呼吸機進行無創通氣治療ALI/ARDS的主要原理是通過面（鼻）罩給氧，并利用呼吸機正壓給予患者吸氣支持（PSV），末正壓促進患者呼氣（PEEP），從而改善患者呼吸狀況，促進氧交換和二氧化碳的排出^［8，9］。在對ALI/ARDS患者進行呼吸機搶救時，PEEP主要起到提高患者功能殘氣量的作用，從而使肺部內的分流量降低，清除換氣時的阻礙，降低PaCO₂；PSV將濃度低于60%的氧輸入患者口鼻腔，有效提高PaO₂，維護機體內各組織器官的氧合代謝需氧量^［10］。兩者綜合，保證了患者機體正常代謝必需的肺泡通氣量，并糾正低氧血癥，為患者呼吸通氣提供支持。

在本組研究中，患者于通氣2 h后進行血氣指標測量，PaO₂值由治療前的（56.32±12.81） mm Hg提升為（69.38±11.47） mm Hg，PaCO₂值由（62.28±5.24） mm Hg降低為（47.68±4.59） mm Hg，同時呼吸頻次明顯減慢，由（33.81±3.87）次/min下降到（26.72±3.93）次/min，與治療前比較均有統計學意義（P<0.05），可見無創通氣在促進患者呼吸功能恢復、改善臨床缺氧狀況方面具有十分明顯的效果。于通氣后3 d和7 d分別進行的檢測結果表明，無創通氣在不斷的改善患者體內的血氧平衡狀態，增加含氧量，減少二氧化碳含量，并且在臨床上表現為急促的呼吸頻次不斷下降，逐漸接近正常值。由此可見，無創通氣在ALI/ARDS的治療方面具有著良好的臨床效果。

當然，筆者探討無創通氣治療ALI/ARDS的意義并非局限于臨床療效，更重要的是通過早發現早治療預防因ALI/ARDS可能造成的死亡或致殘等不良后果。目前已有眾多研究提示，于ALI發病期開始實施呼吸機治療對于預防ARDS的發作也具有著較好的臨床效果^{［11，12］}，這是醫療科技的一種進步，也是醫療工作者始終追求的治療結局。誠然，ALI/ARDS的治愈率極低，而臨床死亡率居高不下，但探討其預防方法則可以通過有效減少臨床發病率而降低因ALI/ARDS而引發的病死。當然，深入探討ALI/ARDS的病理因素，尋找合理的治療方案對于改善目前ALI/ARDS的治療狀況也具有著重要意義。總之，隨著醫療設備和科學技術的不斷創新與發展，相信在不久的將來，會有更多的醫學難題將被攻破。

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（收稿日期：2011-06-07）

（本文編輯：王春蕓）