實(shí)施三級(jí)質(zhì)量控制提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的體會(huì)

作者單位：510060 廣州市中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院

通訊作者：馮惠霞

【關(guān)鍵詞】 質(zhì)量控制； 護(hù)理文書(shū)； 質(zhì)量； 體會(huì)

護(hù)理文書(shū)是護(hù)士及其相關(guān)人員在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中，對(duì)患者病情、醫(yī)療護(hù)理過(guò)程和護(hù)士行為的記錄，能客觀反映患者住院期間的病情發(fā)展、動(dòng)態(tài)變化和醫(yī)療護(hù)理過(guò)程，因而一直是醫(yī)護(hù)人員確立醫(yī)療護(hù)理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)，并成為醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各班次、各成員之間傳達(dá)、傳遞患者信息的重要媒介。即護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)是關(guān)于質(zhì)量控制、法律依據(jù)、科研、教育、效益評(píng)估的一項(xiàng)重要工作^［1］。要求做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。本科從2009年6月始對(duì)原實(shí)行的二級(jí)質(zhì)控進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)行三級(jí)質(zhì)控，旨在提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，進(jìn)一步提升護(hù)理質(zhì)量，避免因護(hù)理文書(shū)缺陷造成的醫(yī)療糾紛。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 二級(jí)質(zhì)量控制 病區(qū)床位46張，護(hù)士11名。病區(qū)任命一名主管護(hù)理師為總質(zhì)控員，負(fù)責(zé)運(yùn)行中病歷、出院病歷的督查。下設(shè)2名責(zé)任組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本組運(yùn)行中病歷質(zhì)量的質(zhì)控。質(zhì)控時(shí)發(fā)現(xiàn)常出現(xiàn)的問(wèn)題有：文書(shū)書(shū)寫(xiě)欠及時(shí)、欠規(guī)范、未體現(xiàn)病情動(dòng)態(tài)的觀察。內(nèi)容未充分體現(xiàn)專科護(hù)理的特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)缺陷改進(jìn)不及時(shí)等。

1.2 三級(jí)質(zhì)量控制 把質(zhì)控前移，質(zhì)控的內(nèi)容和要求等方面均進(jìn)行改進(jìn)，進(jìn)一步細(xì)化，落實(shí)到人。有效地解決二級(jí)質(zhì)控時(shí)護(hù)理文書(shū)質(zhì)控存在的問(wèn)題。

1.2.1 建立完善的病區(qū)護(hù)理質(zhì)控體系 病區(qū)所有護(hù)士均為護(hù)理質(zhì)控員，一級(jí)質(zhì)控為責(zé)任護(hù)士，二級(jí)質(zhì)控為護(hù)理組長(zhǎng)，三級(jí)質(zhì)控為專科護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)。質(zhì)控內(nèi)容包括護(hù)理文書(shū)質(zhì)控、健康知識(shí)宣教效果、功能鍛煉指導(dǎo)的效果、用藥指導(dǎo)效果、專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)等。

1.2.2 職責(zé)分明，落實(shí)到人 病區(qū)選拔護(hù)理組長(zhǎng)2名，先有護(hù)理部統(tǒng)一制定選拔的條件，要求大專、護(hù)理師以上，在本專科工作三年以上，專業(yè)知識(shí)扎實(shí)，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，有一定的組織管理能力。然后自薦，護(hù)理部篩選，科室由醫(yī)生組、護(hù)士組評(píng)選，科內(nèi)組織專業(yè)知識(shí)考核，綜合評(píng)價(jià)后選出。護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)本組床位護(hù)士負(fù)責(zé)的運(yùn)行病歷質(zhì)控情況進(jìn)行督查指導(dǎo)，完成本組出院病歷的質(zhì)控。每組下設(shè)護(hù)士3～4人，根據(jù)個(gè)人能力每人分管6～8張病床，并完成所管床位包括文書(shū)在內(nèi)的所有質(zhì)控內(nèi)容。護(hù)士長(zhǎng)隨查質(zhì)控的效果，并對(duì)組長(zhǎng)質(zhì)控后的危重、死亡患者病歷進(jìn)行再次質(zhì)控，以保證病歷的質(zhì)量也可以對(duì)組長(zhǎng)起到指導(dǎo)作用。排班時(shí)原則上床位護(hù)士白天在所在組上班，當(dāng)天分管床位的護(hù)士負(fù)責(zé)質(zhì)控沒(méi)上班的護(hù)士的床位的病歷，組長(zhǎng)休息時(shí)其質(zhì)控任務(wù)由護(hù)長(zhǎng)安排的代組長(zhǎng)完成。

1.2.3 為了改變以往護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容單一，回顧性小結(jié)記錄和專業(yè)指導(dǎo)不強(qiáng)等弊端，根據(jù)廣東省衛(wèi)生廳《臨床護(hù)理書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求，從2009年6月份起實(shí)施新的護(hù)理記錄單，以實(shí)時(shí)表格式的動(dòng)態(tài)記錄方式，達(dá)到準(zhǔn)確反映患者的病情變化和突出專科特點(diǎn)的要求^［2］。推薦使用的護(hù)理表格包括各科通用表格：首次護(hù)理記錄單、病房護(hù)理交班志、護(hù)理記錄單（分內(nèi)科、外科、放療科）選用的專科單：疼痛護(hù)理單、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單、壓瘡（傷口）護(hù)理單、壓瘡報(bào)告單、吞咽護(hù)理單、排痰護(hù)理單、跌倒護(hù)理單、輸血安全護(hù)理單、深靜脈置管知情同意單、PICC置管護(hù)理單、深靜脈置管維護(hù)單、PICC健康教育單、皮瓣移植血運(yùn)觀察單，引流管（T管）護(hù)理單、造口護(hù)理單、造口自護(hù)單等。專科護(hù)理單中有評(píng)估的項(xiàng)目以及相對(duì)應(yīng)的護(hù)理措施，護(hù)士在上面打√即可，減少了書(shū)寫(xiě)的時(shí)間，并能給與護(hù)士指引。

1.2.4 充分發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)管理職能，加強(qiáng)督促檢查 護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行1～2次抽查。及時(shí)發(fā)現(xiàn)質(zhì)控中存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，及時(shí)整改，對(duì)疑難問(wèn)題及時(shí)予以解答。

1.2.5 文書(shū)質(zhì)控重點(diǎn) 質(zhì)控的重點(diǎn)放在護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)的正確性，病情評(píng)估的真實(shí)性，各種客觀記錄的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，護(hù)理措施記錄的完整性，護(hù)理效果評(píng)價(jià)的動(dòng)態(tài)性及是否體現(xiàn)專科護(hù)理的特點(diǎn)。要求實(shí)時(shí)記錄，認(rèn)真落實(shí)規(guī)范要求，加強(qiáng)與強(qiáng)化護(hù)理記錄內(nèi)涵。

1.2.6 應(yīng)用護(hù)理文書(shū)環(huán)節(jié)指控本，完善病區(qū)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制體系 病區(qū)設(shè)置了護(hù)理文書(shū)環(huán)節(jié)質(zhì)控本，要求指控者及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)登記，落實(shí)到人。質(zhì)控者將發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題按規(guī)范記錄，包括質(zhì)控時(shí)間、指控者簽名、發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、文書(shū)的具體頁(yè)碼、書(shū)寫(xiě)人的姓名，便于整改。護(hù)士習(xí)慣每天在上班第一時(shí)間翻閱護(hù)理文書(shū)環(huán)節(jié)指控本，及時(shí)整改，修改后在本子上簽名。管床護(hù)士和護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)自己所管病歷督查質(zhì)控每周至少要有兩次具體記錄。護(hù)士長(zhǎng)可根據(jù)記錄本上的內(nèi)容了解管床護(hù)士及護(hù)理組長(zhǎng)質(zhì)控的完成情況，還可通過(guò)抽查病歷，檢查質(zhì)控的效果，了解各級(jí)護(hù)士履行職責(zé)的情況^［3］。

1.2.7 PACD循環(huán)法的運(yùn)用 護(hù)士每日按三級(jí)質(zhì)控要求進(jìn)行質(zhì)控工作，發(fā)現(xiàn)缺陷進(jìn)行整改。護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)運(yùn)行中病歷和出院病歷中存在的問(wèn)題進(jìn)行整改、歸類，結(jié)合護(hù)理部質(zhì)量督查反饋的問(wèn)題，在月底的護(hù)理質(zhì)量與安全分析會(huì)上進(jìn)行討論，制定整改計(jì)劃，并作為下個(gè)月督查的重點(diǎn)之一。

1.2.8 建立缺陷登記本，互相提醒，共同提高 以廣東省衛(wèi)生廳出版的《護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》為指導(dǎo)，認(rèn)真落實(shí)規(guī)范要求，加強(qiáng)與強(qiáng)化護(hù)理記錄內(nèi)涵，達(dá)到書(shū)寫(xiě)方式與書(shū)寫(xiě)內(nèi)容的雙層考核，提高護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。做得好的提出表?yè)P(yáng)，做得不夠的登記在缺陷本上，并要本人簽名，年底與護(hù)士學(xué)分考評(píng)、年度考評(píng)掛鉤。

2 體會(huì)

2.1 分工合理，更為人性化 本病區(qū)每日住院患者數(shù)52例左右。在二級(jí)質(zhì)控管理中，護(hù)理組長(zhǎng)除指控外，還有大量的日常工作，不能在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)完成質(zhì)控，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量無(wú)法保證，終末質(zhì)控難度相應(yīng)增加，效果不太理想。實(shí)行三級(jí)質(zhì)控制度，質(zhì)控工作量被分解，管床護(hù)士每天只要花15～20 min就可以完成所管床位的文書(shū)質(zhì)控。護(hù)理組長(zhǎng)每天質(zhì)控工作可以彈性調(diào)配，先對(duì)重點(diǎn)的病歷進(jìn)行督察，再檢查其它病歷。這樣保證每日每份病歷至少有人質(zhì)控一次，而且是由熟悉該患者治療護(hù)理的護(hù)士進(jìn)行質(zhì)控，保證了記錄的真實(shí)、準(zhǔn)確，體現(xiàn)了連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察。

2.2 職責(zé)明確，落實(shí)到人 對(duì)各級(jí)人員的職責(zé)作出了明確規(guī)定，使護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制有章可循、有法可依，做到各司其職，各盡其責(zé)。三級(jí)負(fù)責(zé)制使病歷每日、每周、每月都能將質(zhì)控流程落實(shí)，形成全面的質(zhì)控體系，從而取得優(yōu)化的控制效果。

2.3 體現(xiàn)了持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)強(qiáng)調(diào)人人參與管理。在三級(jí)質(zhì)控制中，全體護(hù)士參與質(zhì)控管理，層層負(fù)責(zé)、層層把關(guān)，有效控制了薄弱環(huán)節(jié)。在工作中運(yùn)用前瞻性的管理模式，達(dá)到了更好的效果和更好的效率。

2.4 通過(guò)對(duì)護(hù)理人員的分層使用、分層培訓(xùn)，發(fā)揮出科室每個(gè)護(hù)士的主動(dòng)性 二級(jí)質(zhì)控中年輕護(hù)士未能參加質(zhì)控，潛意識(shí)中將自己擺在一個(gè)被檢查者的位置，沒(méi)有深入地學(xué)習(xí)和思考，對(duì)于書(shū)寫(xiě)的內(nèi)涵和專業(yè)護(hù)理水平的提高是不利的。分管床位后，負(fù)責(zé)質(zhì)控的是自己所管床位。對(duì)患者的病情及治療護(hù)理熟悉，容易發(fā)現(xiàn)其中的缺陷，通過(guò)參與質(zhì)控提高了自己的書(shū)寫(xiě)水平，促進(jìn)自己在專業(yè)護(hù)理知識(shí)方面的學(xué)習(xí)，對(duì)提高專科護(hù)理水平有重要的作用。另一方面，組長(zhǎng)的工作量減輕了，就有更多時(shí)間落實(shí)對(duì)年輕護(hù)士的督查和指導(dǎo)工作，護(hù)士長(zhǎng)就有更多的時(shí)間投入到其他的管理工作中。有利于“傳、幫、帶”，實(shí)現(xiàn)了護(hù)理人員的分層使用、分層管理，增強(qiáng)了高年資護(hù)士的使命感和成就感。

參考文獻(xiàn)

［1］ 包家明，霍杰.整體護(hù)理-臨床問(wèn)答.北京:中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)出版社，1998:9.

［2］ 陳偉菊，彭剛藝.臨床護(hù)理文書(shū)規(guī)范.廣州：廣東科技出版社，2009：86-165.

［3］ 劉艷瓊.應(yīng)用“護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制本”提高護(hù)理文書(shū)質(zhì)量的實(shí)踐與效果.護(hù)理管理雜志，2007，7（1）:21.

（收稿日期：2011-04-21）

（本文編輯：王春蕓）