丙泊酚\\芬太尼在輸卵管結扎術中的應用體會

作者單位：235162 安徽省宿州市皖北煤電集團總醫院劉橋礦醫院

通訊作者：吳云

【摘要】 目的 探討丙泊酚、芬太尼麻醉行輸卵管結扎術的臨床應用鎮痛效果。方法 將99例受術者隨機分成為丙泊酚組57例，局部麻醉組42例。局部麻醉組常規局麻經下腹行輸卵管結扎術。丙泊酚組在局部浸潤麻醉的基礎上，切開皮膚前給予靜脈注射丙泊酚注射液1.8 mg/kg，芬太尼注射液0.001 mg/kg，切開腹膜進入腹腔前，再用微量靜脈注射泵給予丙泊酚注射液0.2mg/（kg·min）的速度持續至手術結束時停藥。觀察兩組受術者的術中鎮痛效果、血壓、心率、血氧飽和度和呼吸頻率變化、藥物不良反應、手術時間、蘇醒和定向力恢復時間。結果 局部麻醉組42例，Ⅱ級9例（21.4%），Ⅲ級28例（66.7%），Ⅳ級5例（11.9%），丙泊酚組57例術中無痛感達100%，手術時間明顯縮短，無明顯副作用。結論 靜脈注射丙泊酚、芬太尼鎮痛麻醉加局麻行輸卵管結扎術安全、效果可靠，無明顯呼吸及循環系統抑制作用。

【關鍵詞】 輸卵管結扎術； 局部麻醉； 異丙酚、芬尼太麻醉； 鎮痛

Propofol， fentanyl， tubal ligation in the experience in the application WU Yun.Wanbei Coal Mine Group， General Hospital Liuqiao， Suzhou 235162，China

【Abstract】 Objective Of propofol， fentanyl anesthesia clinical application of tubal ligation analgesia.Methods 99 cases by patients who were randomly divided into 57 patients in the propofol group， 42 patients under local anesthesia. General anesthesia local anesthesia group lines by abdominal tubal ligation. Propofol group on the basis of local anesthesia， skin incision and before intravenous injection of propofol 1.8 mg/kg， fentanyl injection 0.001 mg/kg， peritoneum into the abdominal cavity before the incision， and then trace vein injection pump injection of propofol given 0.2mg/（kg·min） rate of withdrawal continue until the end of surgery. Were observed by the surgeon's analgesic effect， blood pressure， heart rate， oxygen saturation and respiratory rate changes， adverse drug reactions， surgery time， recovery time of awakening and orientation.Results Of local anesthesia group， 42 cases， Ⅱ 9 cases （21.4%）， Ⅲ grade 28 cases （66.7%）， Ⅳ 5 cases （11.9%）， propofol group 57 patients surgery was 100% pain-free operation time significantly reduced， no obvious side effects.Conclusion Intravenous injection of propofol， fentanyl anesthesia plus local anesthesia line tubal ligation safe， effective and reliable， no significant inhibition of respiratory and circulatory systems.

【Key words】 Tubal ligation; Local anesthesia; Propofol，Finney is too anesthesia； Analgesic

經腹輸卵管結扎術是一種簡便、安全、節育對象易接受的絕育手術。以往的輸卵管結扎術都是在切口局部麻醉下行手術，雖然手術時間短，但因局麻藥物只能抑制腹壁切口疼痛，而進入腹腔因牽拉輸卵管而引起的疼痛，誘發惡心、嘔吐，鼓腹致腹腔內容物外溢，增加取管難度，嚴重者不能配合手術，延長手術時間，增加受術者的痛苦。為解決和減少受術者的疼痛和心理壓力，筆者在原局部麻醉方法的基礎上應用靜脈注射丙泊酚、芬太尼注射液，達到了預期目的，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月～2011年3月生育2胎以上，要求行輸卵管結扎術的健康育齡婦女99例，年齡24～37歲；體重44～66 kg。經婦科檢查無手術禁忌證。隨機分為丙泊酚組57例，局部麻醉組42例，兩組患者年齡、體重、生育胎次比較差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2 術前準備 對自愿接受絕育手術者，術前要詳細讓受術者了解手術的目的和手術的全過程，以及術中、術后可能出現的情況，讓受術者解除思想顧慮。并要詳細詢問病史、月經史、生育史，進行全身體格檢查和實驗室檢查（包括血常規、出凝血時間、肝功能、乙型肝炎病毒表面抗原篩查、白帶常規、尿常規、常規婦科B超）。簽署知情同意書。選擇月經徹底干凈3～7 d內施行。

1.3 手術與麻醉方法 禁食、禁水4～6 h，術前排空膀胱，建立靜脈通道，取平臥位，測量血壓、脈搏、呼吸，常規經鼻吸氧（2～3 L/min），連接心電監護儀。常規消毒鋪巾后，選擇切口部位（一般在腹中線恥骨聯合上3 cm處），局部麻醉組常規應用1%利多卡因局部浸潤麻醉逐層切開皮膚、皮下脂肪，剪開腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，提取腹膜將其切開后進入腹腔，尋找輸卵管，提取輸卵管行近端包埋結扎。丙泊酚組在局部浸潤麻醉的基礎上，切開皮膚前靜脈注射丙泊酚注射液1.8 mg/kg，推注時間60秒，再緩慢推注芬太尼注射液0.001 mg/kg，（丙泊酚按10 mg/ml及芬太尼按0.01 mg/ml濃度配藥），待受術者睫毛反射消失、眼球凝視狀，逐層切開皮膚及皮下等組織，切開腹膜進入腹腔前，再用微量靜脈注射泵給予丙泊酚注射液0.2mg/（kg·min）的速度持續至手術結束時停藥。術中監測血壓、心率和血氧飽和度，并密切觀察呼吸頻率及呼吸幅度的變化。若術中血氧飽和度降至90%以下時托起患者下頜并按壓胸廓輔助呼吸，加壓給氧或面罩吸氧。持續檢測呼吸頻率深淺度、血壓、脈搏、血氧飽和度和意識的變化，術后記錄蘇醒時間（呼之睜眼）、定向力恢復時間（能正確回答自己姓名及年齡），術畢觀察腹痛、惡心、嘔吐、嗜睡、眩暈等情況，待患者Stew-ard^［1］蘇醒評分達6分，無異常不適后即可離開手術室。

1.3 鎮痛效果的評價 鎮痛評定標準按照VAS評分法。Ⅰ級:受術者朦朧入睡，表情安靜，無痛苦，無意識無呻吟，醒后無記憶。Ⅱ級：受術者基本安靜，有意識活動（術中有皺眉、握拳等動作），呻吟，術后患者訴有輕微疼痛，牽拉感。Ⅲ級：輕度疼痛可以忍受，尚合作，微汗。Ⅳ級：明顯疼痛，表情痛苦，不能安靜或大聲呻吟，出汗。

1.4 統計學處理 計量資料采用t檢驗；計數資料采用χ²檢驗及Ridit分析。

2 結果

2.1 鎮痛及手術效果 局部麻醉組42例，Ⅱ級9例（21.4%），Ⅲ級28例（66.7%），Ⅳ級5例（11.9%），術中惡心19例（45.2%），嘔吐3例（7.1%），腸管損傷2例（4.8%），手術時間（15.46±2.53） min，術后患者訴下腹部輕度疼痛31例（73.8%）。丙泊酚組57例，給藥后1.5～2 min內均安靜入睡，意識消失，按照VAS評分法鎮痛標準均為Ⅰ級（100%），手術時間（8.39±1.24） min。術后輕度惡心3例（5.3%），眩暈5例（8.8%），嗜睡1例（1.8%），術后患者訴下腹部輕度疼痛7例（12.3%）。兩組受術者術后均無出血、切口感染。

2.2 術中麻醉監測情況 局部麻醉組42例，術前、術中、術后血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸頻率均無明顯改變。丙泊酚組57例，術中呼吸均有不同程度變慢變淺，術前、術中、術后血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸頻率均有改變（見表），出現輕度呼吸抑制（血氧飽和度降至90%以下）3例（5.3%），丙泊酚總量（110.6±20.3） mg，受術者均在停藥后蘇醒，定向力恢復時間（2.94±1.03） min。

表1 血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸頻率監測指標變化（x±s）

注：與局麻組術中比較，^*P<0.05，同組術中與術前比較，^△P>0.05，^#P<0.05

3 討論

輸卵管結扎絕育，是目前開展計劃生育工作所采取措施中的重要環節之一。傳統的輸卵管結扎術是在單一局麻下進行，但因局麻藥只能抑制腹壁切口疼痛，進入腹腔牽拉提取輸卵管，局麻藥無明顯的抑制疼痛作用^［2］，在鉤取牽拉輸卵管時，由于牽扯輸卵管引起的機械性刺激致受術者惡心、嘔吐、疼痛，產生恐懼緊張心理，使在整個手術過程中患者腹壁緊張、鼓腹致腹腔內容物外溢，增加取管難度，且易損傷腸管、網膜等周圍臟器，延長手術時間，增加受術者的痛苦。為了解決困擾術者及受術者的這一難題，筆者在原局部麻醉方法的基礎上加用丙泊酚、芬太尼麻醉行無痛輸卵管結扎，其目的是減輕受術者恐懼緊張心理壓力和痛苦，解除因牽扯輸卵管及結扎等步驟對受術者刺激，使受術者在無痛苦狀態下在整個手術過程中在夢中渡過^［3］，術中因在鎮靜麻醉藥物的作用下，腹腔無任何壓力，手術操作者可從容施術，較快的完成各項手術步驟，縮短手術時間。

丙泊酚注射液（力蒙欣）是一種新型（烷基酚類）短效、快速的靜脈麻醉藥^［4］，可通過激活GABA受體-氯離子復合物，發揮鎮靜催眠作用。具有誘導迅速、生物半衰期短，體內分布快、無蓄積、毒性小等優點，麻醉后有抑制中樞神經系統的功能，產生短暫的意識消失，消除患者的緊張情緒，可使受術者無痛苦。臨床中常與芬太尼合用增強丙泊酚鎮痛效果。芬太尼是新合成的強效、超短效阿片受體激動劑，具有較強的麻醉鎮痛作用，藥物起效快，大劑量應用可引起呼吸抑制，蘇醒時間及定向力恢復時間較長。聯合丙泊酚應用于麻醉，可以取長補短，減少丙泊酚和芬太尼用藥劑量^［5］，且鎮痛作用增強，并可明顯減輕鎮靜深度和手術應激反應及藥物的副作用。

丙泊酚、芬太尼對呼吸、循環系統均有一定的抑制作用，其藥物副作用于藥物的劑量和聯合伍用有顯著的關系，劑量的大小影響手術鎮痛作用和安全性。在利多卡因注射液局部麻醉的基礎上，聯合應用小劑量的丙泊酚、芬太尼，并在切開腹膜后持續小劑量的泵入丙泊酚，可明顯的延長增強其鎮靜鎮痛效果，解除提管及結扎等步驟對受術者刺激，術中因麻醉劑量的減少，減輕了丙泊酚、芬太尼對呼吸、循環系統的抑制作用。本組資料應用小劑量的丙泊酚、芬太尼麻醉臨床觀察，術中心率、呼吸、血壓、血氧飽和度雖較術前有不同程度的下降，但大部分穩定在正常范圍，但與局麻組比較差異有統計學意義（P<0.05）。局麻聯合丙泊酚、芬太尼麻醉，術中患者無知曉，術畢停藥后即清醒，術后無痛苦回憶，觀察時間約（3.26±1.34） min。術后2月后隨訪，局部麻醉組并發腸粘連5例（11.9%）；丙泊酚組無并發癥發生。臨床實踐中體會在局部麻醉的基礎上應用丙泊酚、芬太尼麻醉藥施行無痛輸卵管結扎術鎮靜鎮痛效果好，清醒快，副作用小，同時能縮短手術時間，減少術中術后并發癥，安全可靠，值得臨床推廣應用。

參考文獻

［1］ Steward DJ.A simpliftied scoring system for the post-operative recovery room. Can Anaesth soc，1975，22:111-113.

［2］ 韓波，王艷梅.異丙酚復合局麻下在輸卵管結扎術中的應用價值.現代婦產科進展，2004，4：341.

［3］ 劉建玲.兩種鎮痛方法用于輸卵管結扎術臨床研究.臨床心身疾病雜志，2007，13（4）：321-322.

［4］ 孫玲玲.異丙酚聯合米司非酮用于無痛人工流產的臨床觀察.實用婦產科雜志，2006，22（9）：552-553.

［5］ 孔欣，張紹杰，周新力，等.小劑量異丙酚復合芬太尼麻醉在人工流產術中的應用.中國實用婦科與產科雜志，2000，16（3）:169-170.

（收稿日期：2011-04-25）

（本文編輯：王春蕓）