329例昏迷患者的院前診治體會

作者單位：535000 廣西欽州市第二人民醫院

通訊作者：楊新疆

【摘要】 目的 探討昏迷患者的特點及院前診治方法。方法 回顧性分析本院2006年1月～2010年12月接受呼叫、出診并現場救治的329例昏迷患者的臨床資料。結果 昏迷患者中發病原因居前三位的是急性中毒、急性創傷、急性腦血管病，而死亡病因列前三位的是顱腦損傷、急性腦血管病、急性中毒。結論 院前昏迷患者病情復雜，病死率高，正確診斷、早期治療、合理用藥是提高搶救成功率的關鍵。

【關鍵詞】 昏迷； 診斷； 搶救； 院前急救

昏迷是臨床常見的危重癥之一，病因復雜，病死率高達20%，細致的體格檢查雖可發現一些診斷線索，但昏迷患者本身不能提供病史，不能配合查體，給診斷、治療帶來一定的困難。接診醫師的初步診斷及所實施的搶救措施是否得當對挽救患者生命非常關鍵。本文回顧分析了本院2006年1月～2010年12月接受呼叫、出診并現場救治的329例昏迷患者的臨床資料，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 329例患者中男213例，女116例，年齡21天～93歲，平均63.5歲。淺昏迷71例，中昏迷194例，深昏迷64例。昏迷至開始救治<2 h 134例，2～6 h 111例，>6 h 84例。

1.2 診療方法 所有患者均在仔細而快速地體格檢查后，根據家屬或目擊者所提供的病史、臨床癥狀、體征，采取初步分類進行診斷、搶救，并結合入院后的進一步輔助檢查進行確診。以本次發病的誘因及時間，根據以下標準進行診斷：（1）既往有高血壓、冠心病、糖尿病、肝、腎等病史；（2）明確的現場外傷史；（3）精神受刺激后精神反常，藥物接觸史；（4）突然倒地，呼之不應，二便失禁、抽搐；（5）口中、身體有異常氣味；（6）皮膚黏膜色澤等異常；（7）腦膜刺激征陽性；（8）局灶性定位體征、肌張力改變、瞳孔改變、眼球活動障礙、疼痛反應出現異常；（9）輔助檢查：心、肝、腎、腦脊液等異常；（10）CT、X線片、MRI等檢查結果異常。并除外以下病例：（1）精神抑制狀態：多見于癔癥或強烈精神創傷后，患者突然僵臥不動，對外界刺激無反應，無神經系統陽性體征；（2）昏厥：僅有短暫意識喪失，發作突然，在短時間內迅速恢復，少有后遺癥。在取得全面病史、正確診斷及輔助檢查之前首先給予保持呼吸道通暢、吸氧、補液等早期處理，防止病情惡化，危及生命。對有明確病因如服藥、飲酒、吸毒、CO中毒、溺水、電擊傷等立即進行搶救；對有腦血管意外或顱腦外傷者在顱腦CT、MRI、腦脊液檢查后立即進行降低顱內壓并使用保護腦細胞藥物，有顱內出血者，必要時行手術治療；對既往有糖尿病、肝腎疾患者立即進行血清學檢查，然后對癥處理；顱內感染者早期使用有效抗生素治療。

2 結果

2.1 院前昏迷患者中，以各種急性中毒比例最高（主要為酒精中毒、CO中毒），占35.3%，其次為急性嚴重創傷，其中以顱腦外傷最多，腦血管意外居第3位，具體見表1。從發病年齡看，顱腦損傷以中青年為主，平均（40.50±18.93）歲；急性腦血管病以中老年為主，平均（55.23±21.33）歲；而急性中毒平均發病年齡僅（33.77±17.86）歲。院前診斷與急診室診斷符合率為95.6%，與出院符合率為94.2%。

2.2 轉歸 329例患者經急診觀察搶救治愈78例（23.71%），轉入病房212例（64.44%），急診死亡及自動出院39例（11.85%）。死亡病因列前三位的是：顱腦損傷的死亡率最高，為13.2%；急性腦血管病次之，為9.3%；急性中毒死亡率最低，為6.9%。

3 討論

昏迷是高級神經活動的極度抑制狀態，臨床表現為意識喪失、運動、感覺和反射等功能障礙，對外界刺激無意識反應的一種危重癥狀，約占急診的3%～10%，病死率達20%～40%^［1］。根據輕重程度可分為輕度、中度和深度昏迷^［2］。本組329例患者均符合昏迷診斷標準。診斷時應注意與癔癥性假性昏迷、緊張性木僵、閉鎖綜合征等疾病相鑒別^［3］。本組治療顯示，院前昏迷患者通過詢問病史及初步體檢，97%的患者能在院前做出病因診斷，且與急診室診斷符合率為95.6%，與出院診斷符合率達94.2%。院前昏迷患者前3位病因依次為急性中毒、急性外傷、急性腦血管病，共占

表1 329例昏迷患者臨床資料一覽表

77.8%，慢性臟器功能衰竭晚期（肺性腦病、肝性腦病、尿毒癥性昏迷）僅占4.5%（可能是由于此類患者多數在昏迷前已住院治療）。因此，昏迷患者院前急救應以防治驟然發病的疾病和創傷為主。中老年患者以急性腦血管病多見，青中年則以急性中毒和創傷為多。顱腦外傷是急性創傷所致昏迷中最多見的病因，占創傷總數的54.6%，多由交通事故、墜落傷、打架斗毆等引起，傷情復雜，病死率高，必須及時處理，嚴密觀察。急性腦血管病預后極差，在我國城鄉均居各類死因的第2位，約3/4的幸存者不同程度喪失勞動能力，重度致殘率達40%^［4］，故積極防治腦血管病的發生、發展有重要意義。中毒以酒精中毒多見，其次為CO、有機磷農藥和鎮靜催眠藥中毒，這主要由于目前經濟高速發展，社會競爭日趨激烈，人們的生存壓力也日趨增加，特別是大量弱勢群體的存在，使酗酒、自殺的發生率明顯增加^［5］。因此，應加強酒精和CO中毒宣教，進一步健全和規范藥品、農藥管理制度，使中毒發生率下降。

本組資料顯示院前昏迷患者經急診搶救后38.30%痊愈出院，46.20 %需住院進一步治療，死亡和自動出院者占15.50%，提示早期診斷是搶救成功的關鍵^［6］。院前應根據患者病史、年齡、性別及臨床癥狀、體征及早做出診斷并進行相應治療，以提高昏迷患者的治療效果。外傷、電擊、溺水等昏迷患者多有明確的病史，年齡較輕，診斷無困難；急性腦血管病患者多有明確的高血壓、動脈硬化、糖尿病等病史，以中老年人居多，多驟然發生昏迷，以血壓和瞳孔改變最為明顯，可伴有癲癇大發作及鼾聲呼吸，有明確的偏癱定位體征；酒精、CO、有機磷農藥及鎮靜催眠藥等中毒接觸史明確者不難診斷，接觸史不明確者要依靠各種中毒的臨床特點（如有機磷農藥中毒和酒精中毒時的特殊氣味，CO中毒時口唇呈櫻桃紅色等）急性診斷；自殺者多有受刺激后精神反常病史；糖尿病、心血管病和肺、肝、腎疾病等所致昏迷主要依據既往病史及相應的臨床癥狀、體征來診斷。同時，院前急救藥品及醫療器械的配置一定要齊全合理，除顫儀、氣管插管、簡易呼吸機、血糖儀是院前急救的常規配置。本組低血糖昏迷患者中，89.5%能在院前得到診治，昏迷伴呼吸抑制的患者均及時進行了氣管插管和簡易呼吸機治療，大大提高了搶救成功率。

總之，院前昏迷患者病情復雜，病死率高，快速診斷、及時科學有效的處理，是提高搶救成功率的關鍵。

參考文獻

［1］ 廖杰芳，童道明.昏迷的診斷與處理.北京：人民軍醫出版社，1998:39.

［2］ 何美玲，周志偉.急診昏迷鑒別分診193例分析.中國誤診學雜志，2003，3（8）：1179.

［3］ 景炳文.急診急救學.上海：上海科學普及出版社，1998:347.

［4］ 戴自英，陳灝珠.實用內科學.第10版.北京：人民衛生出版社，1997:2206-2208.

［5］ 張亮.急性酒精中毒并腦出血的應急治療.中國全科醫學，2004，7（16）:1169.

［6］ 張在強.昏迷的臨床診斷思維.中國全科醫學，2004，7（2）:93.

（收稿日期:2011-04-28）

（本文編輯：王春蕓）