高血壓個(gè)體化防治初探

作者單位：134513 吉林省撫松縣北崗衛(wèi)生院

通訊作者：張文博

【關(guān)鍵詞】 高血壓； 個(gè)體化防治

高血壓是一種心血管疾病的重要病因和危險(xiǎn)因素，高血壓是由多種復(fù)雜的尚不清楚的病因引起的。隨著對(duì)高血壓發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制的深入研究，針對(duì)降壓藥的藥效學(xué)和藥理學(xué)特點(diǎn)所制定的個(gè)體化治療觀點(diǎn)，越來(lái)越被人們所接受，體現(xiàn)了高血壓患者對(duì)不同降壓藥治療有不同的療效反應(yīng)。高血壓患者伴有不同的危險(xiǎn)因素和不同的靶器官損害，應(yīng)對(duì)具體的病例進(jìn)行具體的分析。高血壓防治策略必須標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化，對(duì)高血壓患者進(jìn)行全面評(píng)估，個(gè)體化治療，合理選擇藥物和治療方案，意義重大。

1 高血壓個(gè)體化防治的策略

1.1 生活干預(yù)是所有高血壓患者的基石 （1）飲食干預(yù)，限鹽低鈉飲食。（2）高鉀飲食。（3）DASH食譜（以碳水化合物為主的健康均衡飲食，提倡食用水果、蔬菜和低奶制品，含各種全谷類、家禽、魚(yú)和堅(jiān)果，減少攝入脂肪、糖類以及含糖飲料的攝入。（4）減輕體重。（5）運(yùn)動(dòng)。堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)可以顯著降低靜息血壓的水平。（6）控制乙醇攝入量。（7）減輕精神壓力，維持心理平衡。

1.2 對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估 在初診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估。評(píng)估患者的總體血壓水平、危險(xiǎn)分層、危險(xiǎn)因素及靶器官損害情況，排除心臟、腎、血管或白大衣高血壓的可能，必要時(shí)做24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。高?；驑O高?；颊弑仨氝M(jìn)行藥物治療，中?；颊咴诓∏樵试S的情況下，在監(jiān)測(cè)血壓及其他危險(xiǎn)因素3～6個(gè)月同時(shí)，積極改變生活方式的治療6個(gè)月以上，若改變生活方式血壓仍不能獲得有效控制者，應(yīng)考慮藥物治療。藥物選擇要考慮患者的年齡、血壓水平和緩急，有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素、有無(wú)靶器官損害、有無(wú)糖尿病、慢性腎病腦卒中及其他心血管并發(fā)癥，掌握各種降壓藥的藥理特點(diǎn)，副作用及禁忌證。

1.3 制定個(gè)體化的治療方案 在確立患者治療時(shí)，應(yīng)考慮不同患者對(duì)各種降壓藥存在的效果、不良反應(yīng)、耐受性、個(gè)體差異及是否伴有某種降壓藥作用相對(duì)應(yīng)的疾病。臨床醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)每位患者不同的降壓目標(biāo)，制定不同的治療計(jì)劃，如鈣離子拮抗劑（CCB）與噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療高血壓，是65歲以上老人的首選，CCB能有效降低外周血管阻力，聯(lián)合利尿劑能明顯降低CCB藥物下肢水腫的不良反應(yīng)。CCB能加重快速心律失常和充血性心力衰竭患者的病情，短效CCB能增加冠心病患者心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用。

2 臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)高血壓患者的具體情況給予相應(yīng)的個(gè)體化治療

2.1 合并不同階段的冠心病，降壓藥物必須采取個(gè)體治療原則 例如ACEI被用于合并冠心病高風(fēng)險(xiǎn)穩(wěn)定型心絞痛，ST段抬高心肌梗死和缺血性心肌病心衰患者。ACEI可顯著降低冠心病病竇患者心血管死亡和非致死性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，所以ACEI應(yīng)作為冠心病二級(jí)預(yù)防的首選。RAS阻滯劑可進(jìn)行初始和持續(xù)治療，ARB作為ACEI不耐受的替代藥物，β受體阻滯劑更多用于合并不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高的心肌梗死的患者。

2.2 合并腦卒中 經(jīng)過(guò)大規(guī)模臨床試驗(yàn)研究證實(shí)：ACEI聯(lián)合利尿劑、ARB聯(lián)合利尿劑對(duì)腦卒中二級(jí)預(yù)防起到非常有效的作用。冠心病往往是腦卒中患者隱匿并存疾病，因?yàn)閯?dòng)脈硬化是全身的疾病。ACEI不僅能減少卒中發(fā)生，還能降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。在腦卒中的急性期，美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）建議將降壓滯后，卒中48 h內(nèi)，平均動(dòng)脈壓＜130 mm Hg，收縮壓＜220 mm Hg可不用降壓治療，對(duì)于高血壓腦病，接受溶栓治療患者、充血性心力衰竭、急性肺水腫、急性心肌梗死，可以用降壓藥控制血壓，但降壓幅度＜20%，無(wú)論是卒中的急性期還是穩(wěn)定期都不宜采用短效CCB降壓治療，會(huì)增加出血和梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 合并糖代謝紊亂 2009年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)建議將ACEI、ARB作為首選降壓藥，以對(duì)抗RAS系統(tǒng)過(guò)度激活，緩解胰島素抵抗，延緩腎臟受損。糖尿病是冠心病的危癥，對(duì)于合并心臟疾病的患者應(yīng)首選ACEI、阿司匹林、他汀類藥物以降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。而β受體聯(lián)合利尿劑治療方案，不宜在糖尿病高血壓中使用。因?yàn)椴徽撌抢騽┻€是β受體，都會(huì)增加糖代謝和脂代謝異常。

2.4 合并微量蛋白尿 在沒(méi)有禁忌證時(shí)，應(yīng)首選ACEI或ARB，以減少延緩蛋白尿和腎病的進(jìn)展。腎臟受損的患者，患心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)極高，應(yīng)給予綜合干預(yù)，而ACEI或ARB類藥物因其具有確切的心血管保護(hù)和非血壓依賴的腎保護(hù)機(jī)制應(yīng)優(yōu)先考慮。

2.5 合并腎功能不全 ACEI和ARB都是RAS系統(tǒng)的抑制劑，均可以抑制腎素和血管緊張素Ⅱ，更適合高腎素性、高交感性的患者，在大量的蛋白尿和高危高血壓患者以及心力衰竭的高?；颊撸瑑伤幝?lián)用優(yōu)于單獨(dú)使用ACEI和ARB。

2.6 65歲以上老年高血壓患者，通常首選CCB和噻嗪類利尿劑。聯(lián)合兩種以上的血壓藥才能達(dá)到目標(biāo)血壓，如合并糖脂代謝異常，可調(diào)脂降糖。在聯(lián)合用藥時(shí)，應(yīng)考慮患者并存的上述各種情況，采取降壓作用相加，副作用相抵的聯(lián)合治療方案，使患者除降壓外獲得更多的益處。

2.7 對(duì)于高齡老人，具有利尿劑和類似鈣離子拮抗劑舒張血管的雙重作用的引達(dá)帕胺或聯(lián)合培哚普利，在減少卒中的患者再發(fā)卒中，以及伴有糖尿病高血壓的患者具有重要的臨床地位。絕大多數(shù)高齡老人高血壓患者需聯(lián)合使用抗高血壓藥物，吲達(dá)帕胺緩釋片和培哚普利是安全有效耐受性好的降壓組合。引達(dá)帕胺緩釋片和培哚普利治療使這些患者的心力衰竭發(fā)生率顯著降低。

3 制定個(gè)體化降壓目標(biāo)

在制定患者降壓目標(biāo)時(shí)，要注重效果。一般人群BP＜140/90 mm Hg；伴糖尿病腎病，BP＜130/80 mm Hg；蛋白尿＞1 g/L患者，BP＜125/75 mm Hg；65歲老年人的收縮壓目標(biāo)＜150 mm Hg。特殊情況一定要考慮患者的個(gè)體因素，高血壓危癥和急性缺血性卒中患者進(jìn)行降壓時(shí)不能短期內(nèi)達(dá)標(biāo)，降壓應(yīng)控制到用藥前基礎(chǔ)血壓的20%，迅速降壓可引起腦灌注不足，導(dǎo)致病情加重。制定個(gè)體化降壓目標(biāo)，必須注意保護(hù)心、腦、腎等靶器官，這樣才能使降壓獲得最大的益處。

（收稿日期：2011-04-01）

（本文編輯：車艷）