46例重癥顱腦損傷氣管切開術(shù)的護(hù)理

作者單位：264500 山東省乳山市人民醫(yī)院（崔俊曄）;山東省乳山市中醫(yī)院（王舵）

通訊作者：崔俊曄

【摘要】 目的 總結(jié)顱腦損傷氣管切開術(shù)的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，防止并發(fā)癥的發(fā)生。方法 對(duì)46例顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后實(shí)施切口、吸痰、濕化氣道、拔管等一系列的精心護(hù)理和觀察。結(jié)果 46例患者無(wú)一例因肺部并發(fā)癥死亡。結(jié)論 正確的吸痰和濕化氣道等護(hù)理措施是氣管切開術(shù)后有效防止并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 重癥顱腦損傷； 氣管切開術(shù)； 氣道； 護(hù)理

氣管切開術(shù)是重癥顱腦損傷患者解除呼吸道梗阻、保持呼吸道通暢、改善機(jī)體缺氧的有效措施，但氣管切開后因失去了氣道溫暖、濕潤(rùn)氣體和阻止細(xì)菌入侵的作用，大量痰液容易滯留，加之患者脫水、痰液黏稠，輕者通氣功能和血氧飽和度下降，重者氣道完全阻塞，造成窒息。因此，氣管切開術(shù)后的護(hù)理尤其重要。現(xiàn)將自2007年6月～2010年3月筆者所在醫(yī)院收治的46例重癥顱腦損傷患者氣管切開患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例46例，男性31例，女性15例，年齡29～78歲，置管7～186 d，治愈23例，好轉(zhuǎn)18例，未愈2例，還有3例因?yàn)楸旧聿∏槲Ｖ責(zé)o效死亡，無(wú)一例因肺部并發(fā)癥死亡。

1.2 護(hù)理措施

1.2.1 環(huán)境要求 重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后應(yīng)安置于監(jiān)護(hù)室內(nèi)，室內(nèi)環(huán)境清潔、安靜、空氣清新，室溫保持在18 ℃～22 ℃，相對(duì)濕度保持50%～70%。室內(nèi)地板及用具每天用消毒水清洗，限制人員出入，用循環(huán)風(fēng)、紫外線消毒，2次/d，定時(shí)監(jiān)測(cè)消毒效果。

1.2.2 病情觀察 觀察有無(wú)皮下氣腫、套管脫出、術(shù)后出血、縱隔氣腫、支氣管肺炎、氣管食管瘺、呼吸停止等合并癥，并注意分泌物的性質(zhì)、顏色、量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)采取標(biāo)本做好痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)。

1.2.3 濕化氣道的護(hù)理 （1）氣管內(nèi)滴藥：用1 ml一次性注射器，取掉針頭，將配置的濕化液（生理鹽水250 ml+慶大霉素16萬(wàn)U+α-糜蛋白酶4000 U）以每分鐘6～8滴的速度持續(xù)氣管內(nèi)滴入^［1］。（2）超聲霧化吸入：用0.9%氯化鈉注射液100 ml+慶大霉素8萬(wàn)U+α-糜蛋白酶4000 U+地塞米松5 mg配成霧化液，每次霧化時(shí)間15～20 min，每6小時(shí)一次。（3）氧化過(guò)程的濕化：采用在氧氣濕化瓶?jī)?nèi)加溫度為60 ℃～70 ℃的蒸餾水或在濕化瓶外用熱水袋保溫的方法，以達(dá)到濕化、溫暖氣道及稀釋痰液的作用。

1.2.4 吸痰的護(hù)理 吸痰是保持呼吸道通暢的主要措施，但同時(shí)吸痰本身對(duì)呼吸道又是一種損傷，所以必須嚴(yán)格掌握吸痰時(shí)機(jī)、方法和技巧^［2］。護(hù)理工作中應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察患者的痰鳴音、咳嗽和血氧飽和度等情況，做到及時(shí)、適時(shí)、有效的吸痰。吸痰可采取刺激氣管咳嗽法，操作的同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者心率，血壓及SpO₂變化。患者取側(cè)臥位，以利分泌物排出，病情許可可抬高床頭15°～30°，避免因舌后墜影響呼吸，有假牙者應(yīng)取下，防止脫出阻塞呼吸道。選擇尖端有孔，兩側(cè)開1～2孔，粗細(xì)長(zhǎng)短適宜的吸痰管（吸痰管的直徑一般選擇為氣管套套內(nèi)徑的1/2），無(wú)壓時(shí)輕輕插入4～5 cm，左右旋轉(zhuǎn)，邊退邊吸引，遇分泌物多的地方稍微停留^［3］，不要上下抽吸，每次吸痰時(shí)間不超過(guò)15 s，兩次吸痰至少間隔4 min，連續(xù)吸痰不超過(guò)4次。對(duì)于有效咳嗽的患者，吸痰管可選擇較粗一些。吸痰前先調(diào)好負(fù)壓吸引器，負(fù)壓不超過(guò)0.06 mPa，將吸痰管放于無(wú)菌鹽水中以測(cè)試導(dǎo)管是否通暢，吸力是否適宜并濕潤(rùn)導(dǎo)管前端。嚴(yán)格無(wú)菌操作，吸痰時(shí)戴無(wú)菌手套，吸痰管一次性使用，口腔鼻腔和氣道內(nèi)同時(shí)吸痰時(shí)，應(yīng)遵循先氣道，后口腔、鼻腔的原則。吸痰時(shí)操作應(yīng)輕柔、敏捷，根據(jù)患者咳嗽反射強(qiáng)弱及排痰能力，確定吸痰管進(jìn)入的深度，做到既吸凈又減少刺激，避免損傷氣道黏膜。吸痰前后應(yīng)加大給氧流量2～3 min，有效預(yù)防缺氧和窒息。如果痰液過(guò)多一次不能抽吸干凈，應(yīng)先行吸氧，待氧飽和度正常后再吸。

1.2.5 口腔護(hù)理 氣管切開患者應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理，根據(jù)患者情況，給予禁食或鼻飼全、半流質(zhì)等。如果進(jìn)食嗆咳或食物從套管內(nèi)噴出，應(yīng)查明原因。口腔護(hù)理2次/d，減少口腔細(xì)菌繁殖，減少肺部感染的發(fā)生。

1.2.6 翻身拍背 一般每2～3 h翻身一次，動(dòng)作要輕柔，并保持頭、頸、軀干在同一軸線上轉(zhuǎn)動(dòng)，預(yù)防脫管。翻身時(shí)應(yīng)同時(shí)配合拍背，拍背應(yīng)自上而上，從邊緣到中央，手掌呈勺狀以增加共振力量，有節(jié)律的叩擊背部，操作時(shí)應(yīng)面對(duì)患者，隨時(shí)觀察面色、心率及呼吸情況。

1.2.7 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 創(chuàng)傷后，患者處于高代謝及負(fù)氮平衡狀態(tài)，故要盡早給予高熱量，高蛋白，高維生素飲食，現(xiàn)多主張胃腸道營(yíng)養(yǎng)，費(fèi)用低效果好，并且早期鼻飼對(duì)消化道出血有預(yù)防作用。傷后3～5 d內(nèi)插胃管鼻飼，按鼻飼常規(guī)護(hù)理，一旦咳嗽和吞咽反射恢復(fù)，拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)食。值得注意的是如果鼻飼后立即吸痰易引起胃內(nèi)容物反流入氣管，引起吸入性肺炎，為避免吸入性肺炎的發(fā)生，吸痰時(shí)間應(yīng)避開進(jìn)食后，選擇在進(jìn)食前和夜間。每次進(jìn)食前翻身拍背，待患者平穩(wěn)后（5 min）徹底吸痰，進(jìn)食前檢查胃排空情況，若胃排空不良，延遲進(jìn)食，進(jìn)食完畢后30 min再行吸痰^［4］。

1.2.8 心理護(hù)理 氣管切開后很多護(hù)理操作，護(hù)理人員要耐心解釋，并與其家屬取得合作，關(guān)心、體貼患者，通過(guò)觀察患者的面部表情、口型、手勢(shì)、眼神等情況進(jìn)行有效的溝通，使患者積極配合治療，并用語(yǔ)言和手勢(shì)對(duì)患者的配合表示贊賞、鼓勵(lì)，讓患者學(xué)會(huì)放松，保持平靜心態(tài)，減少因操作造成的緊張恐懼心理，培養(yǎng)其安全感、信任感。另外氣管拔管后，還應(yīng)鼓勵(lì)患者多說(shuō)話，促進(jìn)聲音恢復(fù)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.9 預(yù)防感染 氣管切開術(shù)為有創(chuàng)治療，使患者呼吸道發(fā)生改變，易并發(fā)醫(yī)源性感染。在日常護(hù)理中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）氣管內(nèi)套管每隔4～6 h消毒一次，先用雙氧水浸泡15 min后，徹底洗凈，然后用0.5%洗必泰醇浸泡15 min，最后用生理鹽水沖洗即可使用^［5］。也可先用清水及毛刷將其內(nèi)的痰液刷洗干凈，然后煮沸消毒，再放回外管內(nèi)。內(nèi)套管取出刷洗時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，否則外管內(nèi)分泌物干結(jié)，內(nèi)管不易再放入；（2）各種醫(yī)用導(dǎo)管、器械、霧化器、濕化瓶用后要清洗消毒，防止吸入的氣體或藥物被污染；（3）喉墊和固定外套的系帶應(yīng)1次/d更換，并保持切口清潔干燥。經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無(wú)感染或濕疹，每日用0.5%碘伏消毒2次；（4）重視醫(yī)護(hù)人員手的清潔，應(yīng)一人次一洗手、消毒，切斷傳播途徑。

1.2.10 拔管的護(hù)理 準(zhǔn)確掌握拔管時(shí)機(jī)，患者病情穩(wěn)定，呼吸平穩(wěn)，咳嗽、吞咽反射恢復(fù)，呼吸道分泌物減少，能自行咳痰，血氧飽和度維持在正常水平時(shí)可先試行堵管，先堵內(nèi)套管1/2，觀察24 h無(wú)呼吸困難時(shí)可全堵，繼續(xù)觀察24～48 h呼吸平穩(wěn)無(wú)不適可拔管，拔管后以無(wú)菌凡士林紗布覆蓋傷口，外敷無(wú)菌敷料包扎。

2 討論

重型顱腦損傷的患者多數(shù)處于昏迷狀態(tài)，咳嗽吞咽反射消失，痰液積聚，容易引起呼吸道阻塞，通氣、換氣功能障礙，加重腦缺氧，進(jìn)而加重腦水腫，形成惡性循環(huán)。氣管切開是搶救重型顱腦損傷患者的一種重要的急救措施。它可改善呼吸困難，但術(shù)后可出現(xiàn)很多并發(fā)癥。這就要求護(hù)士具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，扎實(shí)的理論知識(shí)和較高的技術(shù)操作水平，嚴(yán)密觀察病情及精心護(hù)理，保持呼吸道通暢、預(yù)防感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高治愈率。結(jié)合患者生理特點(diǎn)及時(shí)進(jìn)行有效的吸痰和氣道濕化，嚴(yán)格氣管套管消毒，嚴(yán)格各項(xiàng)無(wú)菌操作，精心進(jìn)行切口觀察換藥護(hù)理，46例患者均未發(fā)生切口感染、窒息、肺部感染等并發(fā)癥，縮短了拔管時(shí)間，獲得了滿意的康復(fù)效果。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 喬雨晨，張瑩，謝懿.老年患者人工氣道濕化的進(jìn)展.現(xiàn)代護(hù)理，2006，12（1）:25.

［2］ 李燕.重癥腦外傷術(shù)后氣管切開護(hù)理體會(huì).青海醫(yī)學(xué)雜志，2000，30（10）:33.

［3］ 沈琴.氣管切開術(shù)在重癥顱腦外傷患者中的應(yīng)用及護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2006，7（3）:99-101.

［4］ 張宗雪，毛秀蓮，楊燕群，等.重型顱腦損傷病人鼻飼并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2006，27（4）：488.

［5］ 左靜.重癥顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后氣道細(xì)菌學(xué)分析與臨床護(hù)理.山東醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報(bào)，2008，30（5）:357-359.

（收稿日期：2011-04-08）

（本文編輯：王春蕓）