超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在老年患者上肢手術(shù)中的應(yīng)用

作者單位：471000 河南科技大學(xué)第二附屬醫(yī)院

通訊作者：任瑞穎

【摘要】 目的 探討超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在老年患者上肢手術(shù)中的應(yīng)用。方法 選擇上肢骨折手術(shù)60例，隨機(jī)分為兩組，每組30例。Ⅰ組為超聲引導(dǎo)組，Ⅱ組為傳統(tǒng)方法組。觀察兩組的操作時(shí)間、麻醉效果及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 操作時(shí)間Ⅰ組明顯長(zhǎng)于Ⅱ組（P<0.01），麻醉起效時(shí)間Ⅰ組明顯短于Ⅱ組（P<0.01），麻醉持續(xù)時(shí)間Ⅰ組明顯長(zhǎng)于Ⅱ組（P<0.01），麻醉效果Ⅰ組優(yōu)于Ⅱ組，輔助用藥Ⅰ組明顯少于Ⅱ組。Ⅰ組患者術(shù)中HR、MAP無(wú)明顯波動(dòng)；Ⅱ組由于麻醉效果有時(shí)不確切，靜脈輔助用藥相對(duì)較多，患者HR、MAP波動(dòng)較明顯。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)損傷。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯用于老年患者上肢手術(shù)麻醉效果確切，安全有效，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)； 肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯； 老年； 上肢手術(shù)

肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)常用的麻醉方法，廣泛應(yīng)用于臨床。傳統(tǒng)的阻滯方法是通過(guò)尋找異感來(lái)確定神經(jīng)的位置，在操作過(guò)程中極易損傷血管和神經(jīng)干。近年來(lái)，隨著超聲的發(fā)展，使用高頻線陣探頭能清楚地顯示臂叢神經(jīng)的分布、走行、粗細(xì)及與周圍組織的解剖關(guān)系^［1］。聯(lián)合神經(jīng)刺激定位儀用于臂叢神經(jīng)阻滯，能提高阻滯的成功率，縮短操作時(shí)間，加快起效速度，減少并發(fā)癥^［2］。筆者將這種方法用于體質(zhì)較差的老年患者收到了良好的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇上肢骨折手術(shù)患者60例，年齡63～78歲，男32例，女28例；體重46～85 kg，ASA Ⅱ～Ⅲ級(jí)，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)，無(wú)呼吸系統(tǒng)炎癥，無(wú)凝血功能障礙，穿刺部位無(wú)感染。隨機(jī)分為兩組，每組30例，Ⅰ組為超聲引導(dǎo)組，Ⅱ組為傳統(tǒng)方法組。

1.2 麻醉方法 患者入室開(kāi)放靜脈，持續(xù)低流量吸氧，接多功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)ECG、HR、Bp、RR、SpO₂. 去枕墊高患側(cè)肩部10 cm，頭向?qū)?cè)偏45°，消毒鋪巾，Ⅰ組患者給予咪唑安定2 mg靜注，超聲（SonoSite MICRO MSXX彩色多普勒超聲儀，頻率7.5～10MHz）探頭涂以專用膠并用無(wú)菌手套覆蓋（確保兩者之間沒(méi)有空氣），探頭長(zhǎng)軸與身體縱軸垂直，至于環(huán)狀軟骨水平胸鎖乳突肌表面，先探到頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈，再向胸鎖乳突肌背側(cè)前中斜角肌間隙探找到臂叢神經(jīng)，可見(jiàn)多個(gè)圓形或橢圓形低回聲區(qū)，周圍被高回聲暈包繞，穿刺針距離探頭1.0～1.5 cm進(jìn)針，在進(jìn)針過(guò)程中可看到穿刺針在周圍組織中的移動(dòng)。到達(dá)臂叢神經(jīng)時(shí)，開(kāi)啟神經(jīng)刺激儀，可觀察到上肢肌肉的運(yùn)動(dòng)，減弱刺激強(qiáng)度根據(jù)肌肉運(yùn)動(dòng)情況調(diào)整探針位置，證實(shí)針尖接近神經(jīng)后推注1%利多卡因+0.596%甲磺酸羅哌卡因20 ml行臂叢神經(jīng)阻滯，可觀察到藥液在組織間的擴(kuò)散和對(duì)神經(jīng)的包繞。Ⅱ組根據(jù)解剖定位盲探尋找異感回抽無(wú)血后推注1%利多卡因+0.596%甲磺酸羅哌卡因20 ml。麻醉操作均由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生完成。若神經(jīng)阻滯不完善，兩組均靜脈加用芬太尼或哌替啶與異丙嗪輔助。連續(xù)監(jiān)測(cè)ECG、HR、Bp、RR、SpO₂。

1.3 觀察指標(biāo) 操作時(shí)間；麻醉起效時(shí)間（推藥結(jié)束至患肢出現(xiàn)麻木痛覺(jué)減退）；麻醉維持時(shí)間；靜脈輔助用藥情況。記錄手術(shù)前、手術(shù)開(kāi)始時(shí)、手術(shù)開(kāi)始10 min、手術(shù)開(kāi)始20 min、手術(shù)結(jié)束時(shí)HR、Bp、SpO₂。觀察不良反應(yīng)（誤入血管，神經(jīng)損傷等）。

1.4 麻醉效果評(píng)定 優(yōu)：麻醉后患肢無(wú)痛，肌肉松弛；良：麻醉后患肢輕微疼痛，肌肉松弛，加用少量靜脈麻醉藥；差：麻醉后患肢仍痛，加用大量靜脈麻醉藥（改全麻者不計(jì)入本觀察）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0系統(tǒng)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用方差比較，計(jì)數(shù)資料用χ²檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、體重差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組操作時(shí)間Ⅰ組明顯長(zhǎng)于Ⅱ組，麻醉起效時(shí)間Ⅰ組明顯短于Ⅱ組，麻醉持續(xù)時(shí)間Ⅰ組明顯長(zhǎng)于Ⅱ組，麻醉效果Ⅰ組優(yōu)于Ⅱ組，輔助用藥Ⅰ組明顯少于Ⅱ組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見(jiàn)表1。Ⅰ組患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，HR、MAP無(wú)明顯波動(dòng)；Ⅱ組由于麻醉效果有時(shí)不確切，靜脈輔助用藥相對(duì)較多，患者HR、MAP波動(dòng)較明顯，對(duì)RR有輕度影響，吸氧情況下SpO₂無(wú)顯著變化。見(jiàn)表2。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生神經(jīng)損傷。Ⅱ組有3例在穿刺徑路上出現(xiàn)損傷血管，1例有輕度局麻藥中毒癥狀。

表1 兩組操作時(shí)間、麻醉起效與維持時(shí)間、麻醉效果評(píng)定情況

注：與Ⅱ組比較，^*P <0.01

表2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血壓、心率、脈搏氧飽和度情況

3 討論

老年患者隨著年齡的增長(zhǎng)心肺功能降低，對(duì)藥物的耐受性和需要量均降低，對(duì)中樞性抑制藥敏感性增加，代謝率減慢。因此，麻醉方法的選擇應(yīng)選用對(duì)生理干擾小并且能維持和調(diào)控機(jī)體生理穩(wěn)定的藥物和方法^［3］。在上肢骨折手術(shù)中，筆者盡量選用神經(jīng)阻滯。外周神經(jīng)阻滯成功的關(guān)鍵是確保局麻藥在神經(jīng)周圍充分?jǐn)U散，傳統(tǒng)阻滯方法是根據(jù)解剖標(biāo)志和尋找異感確定神經(jīng)位置，盲探法不能觀察到局麻藥的擴(kuò)散，不能保證效果，故存在一定失敗率。同時(shí)，不可避免地?fù)p傷神經(jīng)及周圍血管組織。若因肥胖確定解剖位置困難而反復(fù)穿刺者還有發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或硬膜外阻滯及氣胸的風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯利用超聲顯像可直觀清晰地定位神經(jīng)和鄰近周圍結(jié)構(gòu)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)進(jìn)針?lè)较蚝吐窂剑?lián)合神經(jīng)刺激儀定位進(jìn)一步證實(shí)了針尖位置，避免了對(duì)神經(jīng)的損傷。同時(shí)能觀察到局麻藥擴(kuò)散包繞神經(jīng)的情況，注藥后起效快，阻滯完善。與常規(guī)盲探法相比，雖然操作時(shí)間有所延長(zhǎng)（主要原因是，對(duì)超聲橫斷面解剖圖像及手眼協(xié)調(diào)能力不熟練有關(guān)），但是提高了麻醉質(zhì)量并獲得較長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，提高了安全性，減少了局麻藥中毒的機(jī)會(huì)和并發(fā)癥，值得臨床推廣。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 曹文，郭瑞軍，周亞軍，等.臂叢神經(jīng)的超聲解剖學(xué)研究.中華超聲影像雜志，2008，17（4）：336-338.

［2］ 崔旭蕾，徐仲煌，董錫臣，等.超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（1）：26-28.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鋻.現(xiàn)代麻醉學(xué).第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1453.

（收稿日期：2011-03-24）

（本文編輯：車艷）