經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)的手術(shù)配合

作者單位：453000 河南省新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院

通訊作者：郭虹

【摘要】 目的 總結(jié)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)（PCNL）術(shù)中護(hù)理配合環(huán)節(jié)的管理。方法 通過對(duì)158例復(fù)雜腎結(jié)石患者施行PCNL護(hù)理配合的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，梳理出規(guī)范的護(hù)理流程，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)加以詳細(xì)分析。結(jié)果 環(huán)節(jié)管理包括：儀器管理、體位管理、體溫管理、灌洗液壓力平衡管理、生命體征的觀察。結(jié)論 良好的環(huán)節(jié)管理是PCNL順利進(jìn)行的保證。

【關(guān)鍵詞】 腎結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡； 氣壓彈道碎石術(shù)； 術(shù)中護(hù)理

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)（PCNL）臨床技術(shù)應(yīng)用于輸尿管上段及腎結(jié)石，特別是用于體外沖擊波碎石等方法無法解決的病例，是首選的治療方法，近年來得到迅速推廣。新鄉(xiāng)市第四人民醫(yī)院于2006年5月～2008年7月，采用21Fr穿刺通道、20.8Fr新型經(jīng)皮腎鏡，配合瑞士EMS第三代碎石、清石系統(tǒng)共治療了腎臟及上段輸尿管結(jié)石203例，在手術(shù)配合方面積累了一定經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)介紹總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者均擇期手術(shù)。共203例，男114例，女89例，最小年齡21歲，最大年齡81歲，平均（47.4±8.5）歲。均經(jīng)B超、13排CT、靜脈腎盂造影等聯(lián)合檢查確診并了解腎實(shí)質(zhì)的厚度和腎臟的解剖結(jié)構(gòu)，其中鑄型或鹿角形結(jié)石29例，腎臟多發(fā)形結(jié)石83例，腎臟單發(fā)性結(jié)石41例，孤立腎結(jié)石6例，腎盞結(jié)石5例，上段輸尿管結(jié)石29例，結(jié)石伴膿腎10例。

1.2 手術(shù)方法 本組均采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉。先截石位在膀胱鏡引導(dǎo)下將5Fr或6Fr輸尿管導(dǎo)管插至患側(cè)腎盞，生理鹽水持續(xù)滴入。隨后改俯臥位，在手術(shù)臺(tái)上墊高患側(cè)腰部，消毒、鋪巾。B超定位引導(dǎo)下18號(hào)腎穿刺針穿刺腎盞，腎穿刺成功后置入斑馬導(dǎo)絲導(dǎo)引筋膜擴(kuò)張器和金屬導(dǎo)管逐漸擴(kuò)張至Fr21，留Pee-away工作鞘為操作通道，腎鏡經(jīng)工作鞘達(dá)腎盂、腎盞內(nèi)，在液壓沖洗泵灌注下用氣壓彈道或超聲碎石機(jī)碎石，用鉗取或灌注泵沖洗的方法取石。手術(shù)完畢后，置入7Fr雙J管，穿刺通道留置16Fr腎造瘺管。

2 結(jié)果

本組患者平均手術(shù)時(shí)間103 min，最短手術(shù)時(shí)間僅35 min，最長手術(shù)時(shí)間達(dá)278 min。179例首次術(shù)中碎石并取石成功，8例經(jīng)二期二次手術(shù)成功碎石清石，二期行體外沖擊波碎石12例，余4例未行特殊處理。PCNL結(jié)石清除率達(dá)92%（187/203）。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前1天手術(shù)護(hù)士訪視患者，確定患者術(shù)前狀況，通過向其介紹手術(shù)室環(huán)境及注意事項(xiàng)來減輕患者術(shù)前的恐懼心理。尤其應(yīng)強(qiáng)調(diào)PCNL術(shù)微創(chuàng)但非無創(chuàng)的特點(diǎn)（仍需在腰部做1～3 cm的皮膚切口、術(shù)后腰部留置腎造瘺管），在最大限度上取得患者及家屬圍手術(shù)的配合。

3.1.2 器械及特殊物品準(zhǔn)備 術(shù)前1天由值班護(hù)士準(zhǔn)備相關(guān)手術(shù)器械和物品，巡回護(hù)士應(yīng)熟練掌握各儀器的使用方法及各種參數(shù)的調(diào)節(jié)，要求在手術(shù)開機(jī)前將儀器（電子攝像系統(tǒng)、B超、超聲彈道碎石機(jī)和水泵、無菌器械臺(tái)、各種儀器導(dǎo)線等）調(diào)試好并安置到的最佳位置。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 巡回護(hù)士工作重點(diǎn) （1）建立靜脈通路，妥善安置患者后，選擇上肢建立靜脈通路，用18G靜脈留置針進(jìn)行穿刺，以保證術(shù)中輸液通暢。（2）安置體位、注意安全，膀胱鏡插入輸尿管導(dǎo)管后，患者取俯臥位。為患者提供安全有效的防護(hù)措施：①保護(hù)眼角膜，雙眼涂金霉素眼膏，貼上眼貼膜。②特別注意身體受壓部位保護(hù)，每隔1h輕輕按壓受壓部位，減少壓瘡的產(chǎn)生。③約束帶固定，避免墜床。（3）沖洗液管理，術(shù)中需持續(xù)灌洗液來保證術(shù)野清晰，用量與手術(shù)時(shí)間和術(shù)野的出血程度正相關(guān)，持續(xù)高壓力、大量的灌洗液可使腎臟過度吸收而造成水中毒。因此除保證灌洗液與正常人體溫度接近外，注意壓力和用量的調(diào)節(jié)，發(fā)現(xiàn)有稀釋性低鈉血癥的傾向應(yīng)立即報(bào)告手術(shù)醫(yī)師。（4）術(shù)中吸引壓力直接影響手術(shù)的正常進(jìn)行，吸力高則術(shù)野不清晰，吸力低則結(jié)石的清除率低。因此術(shù)中要根據(jù)中心吸引壓力的強(qiáng)弱及術(shù)者的要求靈活動(dòng)態(tài)調(diào)整。（5）環(huán)境溫度的調(diào)節(jié) 因經(jīng)皮腎鏡術(shù)中有大量溫度較低的灌注液體經(jīng)體腔出入，使患者體溫進(jìn)一步下降，因此在手術(shù)前1 h就應(yīng)將室溫升高2 ℃～3 ℃并保持在26 ℃～28 ℃^［1］。

3.2.2 洗手護(hù)士工作重點(diǎn) （1）常規(guī)消毒后覆蓋無菌巾外，粘貼專用3L導(dǎo)流貼膜于手術(shù)區(qū)，既可防止灌洗液噴灑打濕手術(shù)巾又便于洗液的回收，并可避免長時(shí)間的沖洗液與患者身體接觸。（2）應(yīng)對(duì)手術(shù)充分了解并熟悉手術(shù)配合步驟。術(shù)中視野應(yīng)緊隨監(jiān)視屏幕，快速、準(zhǔn)確、無誤地傳遞器械。用專用扳手安裝卡緊超聲探針，避免暴力操作。使用光導(dǎo)束、攝像頭時(shí)應(yīng)避免導(dǎo)線束成角折斷。（3）術(shù)后器械在每次手術(shù)結(jié)束后立即進(jìn)行初步清洗后交供應(yīng)室。應(yīng)注意光導(dǎo)束導(dǎo)線外面的血跡須先用軟布蘸過氧化氫擦去，然后再用半濕布擦洗^［2］；腳踏須先用濕布，再用75%酒精抹布擦拭。認(rèn)真做好清點(diǎn)工作（消毒使用前及使用后）避免部件丟失。氣壓彈道機(jī)應(yīng)定期測(cè)試保證性能完好并做好登記。

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)較常規(guī)開放手術(shù)具有微創(chuàng)、結(jié)石清除率高、恢復(fù)快等多項(xiàng)優(yōu)點(diǎn)。但由于體位的轉(zhuǎn)換、灌注液的大量使用、高新儀器的調(diào)試等多種操作細(xì)節(jié)，對(duì)手術(shù)室護(hù)士提出了更高的要求。在做好手術(shù)室各個(gè)環(huán)節(jié)特別是細(xì)節(jié)護(hù)理管理的基礎(chǔ)上的醫(yī)護(hù)密切配合，才是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 李玉梅，王娟英，高小平，等.循證護(hù)理在預(yù)防經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)中低體溫的應(yīng)用.護(hù)士進(jìn)修雜志2010，25（17）：1600-1602.

［2］ 李華，陳肖敏.高頻超聲刀小切口無氣腔室內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)的配合.護(hù)士進(jìn)修雜志2005，20（6）：555-556.

（收稿日期：2011-03-28）

（本文編輯：王春蕓）