急性酒精中毒的診療流程探討

作者單位：618000 四川省德陽市人民醫(yī)院

通訊作者：汪紅霞

【摘要】 目的 探討科學(xué)的診療流程在急性酒精中毒中的建立和應(yīng)用。方法 將1年內(nèi)急診科收治的急性酒精中毒患者按照建立的流程方案進(jìn)行診斷治療，評價(jià)療效并總結(jié)分析相關(guān)問題。結(jié)果 急性酒精中毒診療流程的應(yīng)用，使中毒療程縮短、療效提高，誤診和不良事件明顯減少。結(jié)論 科學(xué)的流程應(yīng)用于急性酒精中毒的診療，能有效規(guī)范醫(yī)療行為，顯著提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 急性酒精中毒； 診療流程； 醫(yī)療質(zhì)量； 急診科

Research of the acute alcoholism treatment processes WANG Hong-xia， TAN Hong， JANG Wei， DENG Yan-hua. The People's Hospital of Deyang City，Sichuan 618000，China

【Abstract】 Objective To research the establishment and application of the scientific processes in the acute alcoholism treatment.Methods All of the acute alcoholism patients of emergency department in a year were diagnosed and treated according to the processes founded， then curative effect was estimated and problems were analyzed.Results The application of the treatment processes in the acute alcoholism treatment can significantly shorten the course of treatment， elevate the curative effect， reduce the misdiagnosis rate and accident.Conclusion Apply the processes in the treatment of the acute alcoholism can helpfully administer medical behavior， strikingly elevate medical quality and ensure medical security. So it is worth generalizing and applying step by step.

【Key words】 Acute alcoholism ; Treatment processes; Medical quality; Emergency department

近年來研究發(fā)現(xiàn)，臨床路徑是根據(jù)疾病的臨床特點(diǎn)和患者的臨床表現(xiàn)，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)，充分有效地利用醫(yī)學(xué)資源，結(jié)合自身醫(yī)院實(shí)際情況，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化的治療模式和程序。診療流程作為臨床路徑的基礎(chǔ)部分，在臨床中得到了積極推廣和應(yīng)用，其能有效地規(guī)范醫(yī)療行為，加強(qiáng)醫(yī)療協(xié)作，對提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、減少醫(yī)療糾紛起到了積極的作用。本院急診科在急性酒精中毒的救治過程中，制定和應(yīng)用了科學(xué)規(guī)范的診療流程，并對其產(chǎn)生的臨床療效和作用進(jìn)行了分析評價(jià)，為進(jìn)一步建立急性酒精中毒臨床路徑建立了基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2010年全年就診于急診科的406名急性酒精中毒患者作為研究對象，通過以下流程方案進(jìn)行診療。診療區(qū)域分為分診臺、診斷搶救區(qū)、臨觀住觀區(qū)三個(gè)部分，每個(gè)醫(yī)療區(qū)域有必須完成的醫(yī)療任務(wù)和工作，并要求達(dá)到相應(yīng)的診斷治療目標(biāo)。

1.2 分診臺分診護(hù)士對患者進(jìn)行初步分診后，普通患者接診進(jìn)入急診診斷室，危重患者直接護(hù)送入搶救室。

1.3 診斷搶救區(qū)醫(yī)生進(jìn)行初步評估和診療

1.3.1 診斷搶救區(qū)接診的患者，首先除常規(guī)問診外應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下內(nèi)容：（1）飲酒時(shí)間、飲酒量、飲酒濃度；（2）飲酒期間有無外傷史、有無藥物毒物接觸史；（3）患者基礎(chǔ)疾病史、藥物過敏史；（4）患者目前最主要癥狀包括哪些，如昏迷、煩躁、消化道癥狀、心悸、頭昏等。查體包括：生命體征的監(jiān)測，重點(diǎn)評估患者的意識狀態(tài)^［1］、瞳孔情況、循環(huán)、呼吸、體溫等；有無外傷體征，并進(jìn)行常規(guī)查體。結(jié)合問診查體完善相應(yīng)輔查：常規(guī)篩查血糖；根據(jù)病情需要完善相關(guān)檢查，如頻繁嘔吐者，查電解質(zhì)；有基礎(chǔ)心臟病史者，查心電圖和心肌損傷標(biāo)志物；有外傷者，做CT、B超等相應(yīng)檢查、腹痛者查血常規(guī)、淀粉酶等。及時(shí)書寫急診病歷：詳細(xì)準(zhǔn)確記錄病史，并初步評估患者預(yù)后，將患者按病情輕重分別做適當(dāng)處理。

1.3.2 診斷搶救區(qū)醫(yī)生初步處理：神志相對清楚、生命體征平穩(wěn)、無或有輕型合并癥者：建立靜脈通道后送入臨觀室。意識障礙但無嚴(yán)重合并癥者，開放氣道，及時(shí)清理嘔吐物防止窒息；監(jiān)護(hù)吸氧、建立靜脈通道、完善相關(guān)輔助檢查、護(hù)送至臨觀、住觀區(qū)。生命體征不穩(wěn)定或合并嚴(yán)重并發(fā)癥者^［2］，就地?fù)尵取⒕S持循環(huán)呼吸功能，待病情相對穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入住院部專科治療或EICU，對于復(fù)雜病情可請相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助診療。

1.3.3 診斷搶救區(qū)醫(yī)患溝通工作。初步了解患者同行人員與患者的關(guān)系；同行人員是否清醒、有無醉酒，避免發(fā)生矛盾；及時(shí)將了解的情況與臨觀住觀區(qū)醫(yī)生、住院部專科醫(yī)生交流溝通，消除醫(yī)療糾紛隱患。

1.4 臨觀住觀區(qū)的跟進(jìn)診療

1.4.1 神志相對清楚、生命體征平穩(wěn)、無或有輕型合并癥者，進(jìn)行對癥治療，包括適量使用拮抗劑^［3］、保護(hù)胃黏膜、保護(hù)器官功能、糾正水電解質(zhì)紊亂、處理并發(fā)癥等。

1.4.2 意識障礙伴或不伴有生命體征不穩(wěn)定者進(jìn)行綜合治療。主要治療方案包括：監(jiān)護(hù)吸氧、監(jiān)測生命體征；開放氣道、及時(shí)清理嘔吐物、分泌物，防止窒息；醫(yī)護(hù)協(xié)作，加強(qiáng)護(hù)理巡視、防止墜床、注意保暖；合理用藥，維持生命體征平穩(wěn)，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定平衡，保護(hù)器官功能；常規(guī)促醒^［4］、護(hù)胃、補(bǔ)液、對癥等治療；重度中毒者行血液凈化治療。同時(shí)要補(bǔ)充完善病史、密切觀察體征變化、根據(jù)病情需要補(bǔ)充完善相應(yīng)輔查，及時(shí)準(zhǔn)確地書寫相關(guān)醫(yī)療文書。還應(yīng)積極進(jìn)行醫(yī)患溝通，主要包括以下內(nèi)容：與患者直系親屬或監(jiān)護(hù)人、家屬或清醒合作者溝通，要求患方書面簽字，內(nèi)容應(yīng)包括：家屬床旁看護(hù)患者和協(xié)助護(hù)理患者，患者病情可能出現(xiàn)加重或變化，醫(yī)生將根據(jù)病情調(diào)整診療方案等；患方無法簽字、簽字無效（非親屬）、拒絕簽字、自行或強(qiáng)行離院者，根據(jù)情況逐級向上級醫(yī)生、科室領(lǐng)導(dǎo)、行政值班匯報(bào)，若患方棄患者離院，可聯(lián)系保衛(wèi)科、110，同時(shí)將患者轉(zhuǎn)入EICU密切觀察治療，并將以上情況詳細(xì)書面記錄。

2 結(jié)果

2.1 經(jīng)過應(yīng)用以上完善科學(xué)的流程方案進(jìn)行診斷治療，406名急性酒精中毒患者中無漏診、誤診現(xiàn)象；將212例無并發(fā)癥的患者按病情輕重程度進(jìn)行規(guī)范診療取得了良好的效果，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理了194例以急性飲酒過量為誘因的其他系統(tǒng)并發(fā)癥。見表1和表2。在這些并發(fā)癥中，電解質(zhì)紊亂、醉酒后外傷、消化道損傷為多發(fā)病種，心腦血管系統(tǒng)疾病亦很常見^［5］。

表1 無并發(fā)癥的酒精中毒（n212）

表2 有并發(fā)癥的酒精中毒（n194）

2.2 絕大部分急性酒精中毒患者在2～4 h內(nèi)病情得到了控制和緩解，中毒癥狀改善，內(nèi)環(huán)境紊亂得到糾正，順利康復(fù)離院?；颊卟∏榫徑馇闆r見表3?；颊卟∏榫徑馑钑r(shí)間跟患者病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，少數(shù)患者病情在2 h內(nèi)緩解，多數(shù)僅有消化道不適等輕微癥狀者，4 h以上者多為中-重度中毒且有部分并發(fā)癥者，在促醒的同時(shí)需積極處理合并癥，診療時(shí)間稍長，8 h以上的患者主要包括重度中毒和并發(fā)嚴(yán)重系統(tǒng)損傷者，在穩(wěn)定生命體征后安全及時(shí)地將這些危重型患者轉(zhuǎn)入專科或EICU治療，其中部分較隱匿復(fù)雜的情況也得以及時(shí)發(fā)現(xiàn)。從總體預(yù)后情況來看，無一例患者死亡，絕大部分患者病情痊愈，小部分入?？撇》俊Ｒ姳?。

表3 病情緩解情況

表4 所有中毒患者的預(yù)后情況

2.3 對投訴和醫(yī)患糾紛結(jié)果進(jìn)行分析，輕度糾紛主要是由于患者同行人員醉酒、患方情緒沖動(dòng)造成的暫時(shí)性不理解不合作情況，以及患者無直系親屬在場、不能進(jìn)行有效溝通引起的矛盾；中度矛盾主要包括患方醉酒不聽勸阻強(qiáng)行帶走患者、拒絕簽字、遺棄患者等不良事件。本研究各種醫(yī)患投訴糾紛，見表5。有96%以上的患者無糾紛發(fā)生，這有賴于通過采用流程中的醫(yī)患溝通方案，本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行了經(jīng)驗(yàn)性的、策略性的醫(yī)患溝通和心理疏導(dǎo)，及時(shí)謹(jǐn)慎的處理糾紛隱患，詳細(xì)準(zhǔn)確書寫相關(guān)醫(yī)療文書，積極向上級醫(yī)生和領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)情況，為患者健康和切身利益著想，取得了患者的理解和配合，使投訴和糾紛等不良事件明顯減少，少部分臨時(shí)性的矛盾糾紛也得以化解，醫(yī)療質(zhì)量和安全進(jìn)一步得到保證。

表5 急診科內(nèi)醫(yī)患投訴糾紛情況

3 討論

近年來，我國飲酒人數(shù)逐漸增多，急性酒精中毒的患者亦明顯增加。急性酒精中毒不被人們重視，但危害極大。急性酒精中毒可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)由興奮轉(zhuǎn)為抑制狀態(tài)^［6］，造成運(yùn)動(dòng)、呼吸、循環(huán)功能的紊亂，嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、呼吸抑制和休克，同時(shí)可引起內(nèi)環(huán)境紊亂^［7］、水電解質(zhì)失衡、低血糖、低體溫等。另外飲酒過量還可以誘發(fā)多種系統(tǒng)疾病，累及各個(gè)系統(tǒng)，尤其是部分本身罹患基礎(chǔ)疾病的患者。飲酒可作為一個(gè)導(dǎo)致原發(fā)疾病加重的重要誘因，而此時(shí)因患者可能伴有意識障礙，而使原發(fā)疾病更加隱匿化、復(fù)雜化?；颊咭嗫赡芤蜃砭瓢l(fā)生各種外傷和意外，最常見的是車禍和斗毆，因此需要對其進(jìn)行全面搜索評估，防止漏診、誤診危及患者生命。在醉酒患者就診后，因患方可能都有飲酒史而使醫(yī)患溝通工作更為困難，隨之發(fā)生的醫(yī)患矛盾、醫(yī)患糾紛等不良事件明顯增加。由此看來，急性酒精中毒的診療需要應(yīng)用科學(xué)有效的流程進(jìn)行規(guī)范和管理。

急性酒精中毒診療流程在本院急診科進(jìn)行了初步建立和應(yīng)用，經(jīng)過臨床分析和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)其療效顯著。分析發(fā)現(xiàn)，這樣的診療過程有效地利用了醫(yī)學(xué)資源，合理安排了就診流程，包含多個(gè)環(huán)節(jié)評估把關(guān)，加強(qiáng)了對患者的診斷、治療、觀察、護(hù)理和溝通等多方面工作。在各個(gè)醫(yī)療區(qū)域制定相應(yīng)的工作任務(wù)和目標(biāo)治療，在充分發(fā)揮個(gè)人才能的同時(shí)，注重團(tuán)隊(duì)合作，調(diào)動(dòng)積極性和能動(dòng)性，進(jìn)行密切的觀察和及時(shí)有效的治療，使患者病情轉(zhuǎn)危為安。這樣以來，不僅對單純急性酒精中毒進(jìn)行了完善的處理，而且對合并其它疾病和并發(fā)癥的中毒情況，也迅速進(jìn)行了干預(yù)，為患者進(jìn)一步治療贏得了寶貴的時(shí)間。同時(shí)，針對急性酒精中毒和急診科特殊的醫(yī)患溝通環(huán)境，診療流程注重醫(yī)患溝通技巧和細(xì)節(jié)，在保證醫(yī)療安全的同時(shí)，實(shí)施人文關(guān)懷，為患者切身利益著想，從根本上確保醫(yī)療質(zhì)量，為患者健康服務(wù)^［7］。

目前我國多家醫(yī)院已經(jīng)引進(jìn)臨床路徑試點(diǎn)。臨床路徑是一個(gè)臨床治療的綜合模式，是指針對某一疾病建立標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，并以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療和疾病管理的方法，尤其注重診療過程中的協(xié)同性、時(shí)間性和療效性。診療流程作為臨床路徑的重要組成部分，科學(xué)整合了醫(yī)療資源，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)協(xié)作，使整個(gè)醫(yī)療行為的過程更加嚴(yán)謹(jǐn)，顯著提高了診斷效率和治療效果。本院急性酒精中毒的診療流程，體現(xiàn)了臨床路徑思維在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，取得了良好的臨床效果，為急性酒精中毒臨床路徑的建立，展開了思路，打下了基礎(chǔ)。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-04-02）

（本文編輯：車艷）