檢測PA\\NT-proBNP在高齡急性腦梗死并發老年多器官功能不全綜合征中的意義

作者單位：264000 山東省煙臺市煙臺山醫院

通訊作者：郭秀麗

【摘要】 目的 探討血清前白蛋白（PA）和血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）在高齡急性腦梗死并發老年多器官功能不全綜合征（MODSE）患者中的變化及與預后的關系。方法 61例高齡急性腦梗死并發MODSE患者診斷當日行急性生理學慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分），并于次日抽血測定空腹血清PA、NT-proBNP水平。按患者APACHEⅡ評分值將患者分為3組（A組10～15分，B組16～20分和C組＞20分），分析3組患者的空腹血清PA、NT-proBNP水平及死亡率；再根據疾病轉歸將患者分為生存組和死亡組，分析兩組患者的空腹血清 PA、NT-proBNP水平和 APACHEⅡ評分值。結果 A組空腹血清PA檢測水平明顯高于B、C組（P<0.05），B組明顯高于C組（P<0.05）；血清NT-proBNP數值A組空腹水平明顯低于B、C組（P<0.05），B組明顯低于C組（P<0.05）；死亡率A組低于B、C組，B組低于C組。死亡組APACHEⅡ評分值較生存組高（P<0.01），空腹血清PA水平較生存組低（P<0.05），NT-proBNP水平較生存組高（P<0.01）。結論 聯合檢測空腹血清PA、NT-proBNP水平對評估高齡急性腦梗死并發老年多器官功能不全綜合征患者的病情和預后具有一定的臨床意義，其NT-proBNP水平越高、血清PA水平越低者，病情越重，死亡率越高。

【關鍵詞】 血清前白蛋白； 血清氨基末端腦鈉肽前體； 老年； 多器官功能不全綜合征； 急性腦梗死

The Clinical significance of joint detection of serum prealbumin and N-terminal probrain natriuretic eptide in multiple organ dysfunction syndrome elderly after Acute cerebral infarction GUO Xiu-li，LIU Ya-ping，LIU Ying-chun，CAI Shu-xia. Yantaishan Hospital of Yantai City，Yantai 264000，China

【Abstract】 Objective To investigate the changes of serumprealbumin and N-terminal probrain natriuretic eptide in multiple organ dysfunction syndrome in elderly after Acute cerebral infarction.Methods Sixty-one elderly patients with multiple organ dysfunction after Acute cerebral infarction were enrolled.The severity of illness score（APACHE Ⅱ score）was determined during the first 24 h in the hospita1.At the same time，the levels of serum NT-proBNP and Serum prealbumin were measured.All patients were divided into three group according to the severity of illness score（APACHE Ⅱ score）.（group A:10-15; group B: 16-20 ; group C:＞20）.According to the results of 1month follow-up，the patients were divided into survival group （n43）and death group（n18）.Results Serum prealbumin level in survival group patients was higher than the death group，and the difference between the two groups was obvious （P<0.05）. Serum prealbumin level in group A patients was higher than the group B，C， group B patients was higher than the groupC（P<0.05）.N-terminal probrain natriuretic eptide level in death group patients was higher than the survival group，and there was significant difference between the two groups （P<0.01）. N-terminal probrain natriuretic eptide level in groupA patients was lower than the groupB、C， groupB patients was lower than the group C（P<0.05）. The severity of illness score（APACHE Ⅱ score） in death group patients was higher than the survival group，and there was significant difference between the two groups（P<0.01）.Conclusion The joint detection is a sensitiveindex in the evaluation of multiple organ dysfunction syndrome in elderly after acute cerebrovascular disease of patients.

【Key words】 Serum prealbumin; N-terminal probrain natriuretic eptide; Elderly patients; Multiple organ dysfunction syndrome; Acute cerebral infarction

老年多器官功能不全綜合征（multiple organdysfunction syndrome in the elderly，MODSE）是指老年人在器官老化和患有多種慢性疾病的基礎上，由某種誘因激發，在短時間內出現2個或2個以上器官序貫或同時發生功能不全或衰竭的臨床綜合征。近年來急性腦血管疾病（acute cerebrovascular disease，ACVD）合并MODSE的發病率逐漸增加，有文獻報道急性腦梗死并發MODSE發生率為27.08%^［1］。MODSE是導致老年腦梗死患者死亡的一個重要原因，而急性腦血管病并發MODSE的發病機制尚未完全明確，如能尋找到敏感、有效的預測及干預指標，將具有重要的臨床意義。本研究探討高齡急性腦梗死并發MODSE患者血清前白蛋白（PA）及血清氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）濃度的變化，旨在評價其對判斷疾病嚴重程度及預后的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月～2011年1月筆者所在醫院收治的資料完整的高齡急性腦梗死并發MODSE病例共61例，平均年齡（80.9±9.3）歲，患者發病前均有多種基礎疾病，其中慢性阻塞性肺疾病12例，高血壓病30例，冠心病19例，腦血管病21例，糖尿病19例，營養不良2例，其他疾病12例。兩種以上疾病者36例。但發病前無明顯器官功能不全表現。觀察4周，將入選患者按轉歸分為生存組43例和死亡組18例。其中存活組男26例，女17例。

1.2 入選標準 （1）入選患者腦梗死診斷符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議修制的急性腦梗死診斷標準^［2］；MODSE診斷符合2003年中國重病急救醫學會議通過的MODSE診斷標準^［3］。（2）經頭顱CT檢查證實。

1.3 排除標準 急性心肌梗死、慢性肺原性心臟病、周圍血管栓塞疾病及自身免疫疾病、腫瘤和糖尿病、服用炎癥抑制藥物及免疫抑制劑。并排除發病24 h內即出現各器官、系統功能不全表現的病例，直接死于腦疝的病例，發病后24 h內死亡及離院的病例，臨床資料不完整的病例。

1.4 方法 所有患者在診斷當日取其各項生理參數和實驗室檢查結果進行急性病生理學與長期健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ），同時24 h內對患者進行PA、NT-proBNP測定。取清晨空腹肘靜脈血2 ml。NT-proBNP采用Roche公司試劑盒，運用電化學發光免疫技術在Roche Eleesys2010儀器上檢測。血清前白蛋白采用常規生化檢查，測定患者空腹血清PA（日立7600全自動生化分析儀，免疫比濁法測定）。

1.5 分組 按患者APACHEII評分值將患者分為3組，A組10～15分，B組16～20分和C組＞20分，分析3組患者的空腹血清PA、NT-proBNP水平及死亡率；再根據疾病轉歸將患者分為生存組和死亡組，分析兩組患者的空腹血清PA、NT-proBNP水平和APACHEⅡ評分值。

1.6 統計學方法 采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。計量資料數據正態分布的以均數±標準差（x±s）表示，非正態分布的以中位數（最小值，最大值）表示，對符合t檢驗條件的采用t檢驗，對不符合t檢驗條件的采用秩和檢驗。以P<0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 APACHEII評分不同分值段血PA、NT-proBNP水平與病死率的變化：A組空腹血清PA值及死亡率與B、C組比較差異有統計學意義（P<0.05），B組與C組比較差異有統計學意義（P<0.05）。隨著APACHEⅡ評分值的上升，空腹血清PA水平下降，NT-proBNP水平上升，死亡率上升。具體見表1。

表1 APACHEII評分不同分值段血PA、NT-proBNP

水平及病死率

2.2 生存組與死亡組APACHEⅡ評分值與空腹血清PA、NT-proBNP水平比較，生存組APACHEⅡ評分值與空腹NT-proBNP水平明顯低于死亡組，血清PA明顯高于死亡組，差異有統計學意義。見表2。

表2 存活組與死亡組APACHEⅡ評分與血PA、NT-BNP

水平比較

注：與死亡組比較，^*P<0.01，^P<0.05

3 討論

老年人器官功能隨著年齡的增長而衰退，而部分器官存在慢性疾病，使器官功能進一步減退，一些不嚴重的致病因素即可誘發個別器官功能不全，因此導致連鎖反應，引起相關的其他器官相繼出現功能不全，發生多器官功能衰竭，是老年患者死亡的重要原因。急性腦血管病患者一旦并發老年多器官功能衰竭，治療十分困難。目前專門針對MODSE預測研究文獻特別是針對急性腦梗死并發MODSE的研究較少。通過本研究發現，在高齡急性腦梗死并發MODSE患者PA及NT-proBN會有相應的變化，可作為患者臨床評估病情危重程度及預后的有效指標。

PA是由肝臟細胞合成的類似于白蛋白的一種物質，血清PA水平可反映肝細胞合成、分泌蛋白質的功能。因為PA半衰期僅1.9d，遠少于白蛋白的20～26 d，故在監測肝功能時PA比白蛋白更為敏感，更適于作為肝功能損傷的早期診斷指標，能更準確的反映肝臟損害的程度^［4］。另外PAB是體內容積最小的蛋白池，當機體熱量不足或蛋白丟失后，PA即迅速下降，故PA亦是一個敏感的營養代謝指標，研究者還發現在應激、感染、出血、燒傷、妊娠、腫瘤等情況下，血清PA含量也降低^［5］。繆群等^［6］在研究中發現，SIRS患者PA水平下降，與對照組比較有顯著差異，且病情越重PA變化越明顯，肝細胞損害更為嚴重，并與多器官功能障礙密切相關。

本研究發現隨著APACHEⅡ評分值的上升，空腹血清PA水平下降，死亡率上升。生存組APACHEⅡ評分值明顯低于死亡組，血清PA明顯高于死亡組，提示PA水平的下降是高齡急性腦梗死并發MODSE患者病情重、預后差的指標，且病情越重，PA越低，死亡率越高。究其原因可能為急性腦血管病造成重要臟器的毛細血管痙攣、微循環障礙、加重缺氧，加速SIRS的發生，造成PA下降。郭洪志等^［7］人通過建立急性前腦循環缺血的動物模型，發現全部小鼠都發生SIRS，53.1%小鼠發生MODS，從動物實驗方面也證實了急性腦血管病后存在過度的炎癥反應，并且推測其是MODS發生的機制之一。另外老年人因基礎疾病多，年齡偏大，一般情況差，能量儲備少，對低PA耐受差，可能為高齡急性腦梗死患者易并發MODSE且病情重預后差的原因之一。

腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是一種由32個氨基酸組成的多肽類神經激素，主要在心室合成，隨心室容量負荷和壓力增加而升高，能夠敏感地反映機體血容量和心室張力的變化。腦鈉肽前體在產生BNP的同時，釋放出相同分子數的N末端產物（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP），且NT-BNP的半衰期較BNP長，所以臨床上可以通過檢測血清NT-BNP濃度的改變來分析BNP的變化情況。本研究對確診為急性腦梗死MODSE的高齡患者進行APACHEII評分及血清NT-proBNP測定，結果顯示，隨著APACHEⅡ評分值的上升，NT-proBNP水平上升，死亡率上升。APACHEⅡ評分值與空腹血清PA、NT-proBNP水平比較，死亡組APACHEⅡ評分值與空腹NT-proBNP水平明顯高于生存組，提示NT-proBNP水平越高，MODSE患者的預后越差，其與病情的嚴重程度平行。

急性腦梗死MODSE的高齡患者NT-BNP增高的原因可能為：（1）卒中后神經細胞缺血或缺氧， 直接累及延髓、下丘腦等部位，導致BNP的釋放增加。當血壓和血容量增加時，心室壁壓力感受器受到刺激，通過腦干和下丘腦影響中樞性BNP釋放，后者入血后再刺激心室肌細胞分泌外周性BNP，并通過RAS系統促進水、電解質排泄，增加毛細血管通透性，擴張血管，從而降低血壓，改善腦水腫。由于卒中患者急性期多伴有血壓升高，在BNP參與卒中病程中，這一機制無疑發揮了相當大的作用；另外，腦組織急性損傷可導致血漿去甲腎上腺素釋放增加，也可刺激心源性BNP的生成釋放^［8］。有研究顯示，血清BNP水平與腦梗死的嚴重程度有關，即腦損傷越重，梗死體積越大，BNP水平越高^［9］。（2）全身炎癥反應綜合征貫穿于MODSE發展始終，SIRS時機體在應激狀態下釋放的炎癥因子能刺激心臟合成并釋放BNP。（3）急性腦梗死并發MODSE高齡患者，由于長期臥床，痰液無力咯出，且不易咯出，易導致繼發性肺部感染，肺部感染后，功能受損，腦部缺氧，加重腦組織損傷，引起MODSE，引起繼發性肺損傷。肺損傷時酸中毒、低氧、高碳酸血癥刺激肺血管收縮，血管阻力增高，致右心負荷增加，心功能代償失調促進BNP合成^［10］。

綜上所述，血清PA、NT-proBN能較準確、敏感地反映高齡急性腦梗死并發MODSE患者機體危重狀態，可作為患者臨床評估病情危重程度及預后的有效指標。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2011-04-01）

（本文編輯：王春蕓）