基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除120例體會

作者單位：557300 貴州省黎平縣人民醫(yī)院

通訊作者：楊秀賢

【摘要】 目的 探討基層醫(yī)院腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊良性疾病。方法 回顧性分析2008年11月～2011年5月間筆者所在醫(yī)院收治的120例結(jié)石性膽囊炎、膽囊息肉腹腔鏡治療的臨床資料。結(jié)果 中轉(zhuǎn)開腹5例，術(shù)后出現(xiàn)膽漏1例，切口（操作孔）感染1例。無死亡病例。平均住院7天。結(jié)論 充分認識疾病，熟悉掌握腹腔鏡膽囊切除術(shù)后手術(shù)技巧，操作認真細致，動作輕柔，嚴格把握中轉(zhuǎn)開腹指征，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療結(jié)石性膽囊炎，膽囊息肉等膽囊良性疾病在基層醫(yī)院是安全可行的，是完全可以逐步開展的。

【關(guān)鍵詞】 基層醫(yī)院； 膽囊良性疾病； 膽囊切除術(shù)； 腹腔鏡

腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)正常活動快，外形美觀等特點，已被認為是治療膽囊良性疾病的金標準。隨著人們健康意識增強和生活質(zhì)量的提高，膽囊疾病患者幾乎都愿意接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)這一治療方式，同時也逐步被廣大的基層醫(yī)院普外科醫(yī)生接受。筆者所在醫(yī)院2008年11月～2011年5月間收治120例結(jié)石性膽囊炎、膽囊息肉患者，115例成功實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)，效果滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組120例，男21例，女99例，年齡14～78歲，平均年齡46歲。本組患者中既往有下腹部手術(shù)史6例。

1.2 方法 本組病例術(shù)前均明確診斷，術(shù)中證實或術(shù)后病理檢查均與術(shù)前診斷一致。給予充分的術(shù)前準備，排除手術(shù)禁忌，開展手術(shù)。術(shù)前未常規(guī)留置胃管，根據(jù)術(shù)中胃的充盈情況決定是否置胃管。若胃部明顯積脹，有礙手術(shù)操作，可臨時做胃腸減壓，以利于充分顯露手術(shù)視野。均采用氣管內(nèi)插管全麻，氣腹機設(shè)定在12～15 mm Hg，讓腹腔內(nèi)有足夠空間。采用三孔法或四孔法入腹行膽囊切除術(shù)。全面了解膽囊情況，充分顯露膽囊及三角，仔細辨認“三管一壺”結(jié)構(gòu)，有效處理膽囊血管。術(shù)中保持視野清晰，遵循暴露充分、鈍性分離準確識別膽壺腹和膽囊管交界部及熟知膽囊動脈走向的原則。全組平均手術(shù)時間約1小時，最短30分鐘，最長約180分鐘。

2 結(jié)果

本組120例，115例成功實施服役腹腔鏡膽囊切除術(shù)，成功率為95.8%。術(shù)中出血量5～50 ml，術(shù)后常規(guī)置引流管，術(shù)后引流量5～150 ml，一般于24～72 h拔除。中轉(zhuǎn)開腹5例，中轉(zhuǎn)率為4.2%。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥：膽漏1例，發(fā)生率為0.83%，切口感染（操作孔）1例，發(fā)生率為0.83%。無死亡病例。

3 討論

3.1 穿刺注意事項 氣腹針穿刺點在臍下，既往有下腹部手術(shù)史者，則穿刺點選擇臍旁，因臍部是腱膜組織，為腹部最薄處，穿刺方便且不易出血。觀察孔的穿插刺很重要，因為是盲穿。筆者一般選擇臍下，該處切口不宜太小，太小會對穿刺錐形成阻力。穿刺者就要增加力量而不易控制，此時穿刺錐可能會突然入腹過深，容易造成腹內(nèi)腸管或血管損傷。

3.2 膽囊動脈的處理 解剖較清晰，膽囊動脈較易分離的患者，一般用一枚生物夾夾閉，再于夾子遠端電凝離斷膽囊動脈，生物夾遠端應(yīng)盡可能多保留一些血管殘端，以防夾子脫落，對不易用夾子夾閉的膽囊血管或因解剖、局部組織結(jié)構(gòu)原因不易確定的“膽囊動脈”，一般均可電凝離斷，效果確切。電切時應(yīng)注意，不要在血管的一個點一次電凝離斷，最好在一小段血管電凝，近端不要燒過頭，以剛好凝固為止，再在遠端離斷。在處理血管的過程中，動作要輕柔，電切的組織不要大塊，要能確定其中沒有重要結(jié)構(gòu)，要處理的血管一定要確認其是進入膽囊的。

3.3 膽囊管的處理 “三管”關(guān)系清晰，膽囊管正常不擴張，無結(jié)石嵌頓或結(jié)石殘留，可于近端上1～2枚生物夾，遠端上一枚金屬夾，然后在金屬夾和第二枚生物夾之間剪斷膽囊管。生物夾的遠端，要多留一點膽囊管殘端，太短可能會出現(xiàn)夾子脫落而致膽漏。上夾子時不要過度牽拉膽囊管，避免膽總管因牽拉成角而誤夾膽總管。剪斷膽囊管后，要再次確認殘端是否完全夾閉。膽囊管粗大，管壁增厚者，筆者估計生物夾難以夾閉時，一般用7號絲線結(jié)扎，再在結(jié)扎附近用夾子夾閉，可用兩枚夾子“對夾”，這樣可能會更加保險。遇到膽囊管有結(jié)石殘留，筆者采取先在近膽囊壺腹部用一枚鈦夾夾閉膽囊管后，再在膽囊管橫行剪開一個小口，輕輕將結(jié)石朝小口方向推擠，此時，結(jié)石會從小口掉出，其間也會有膽汁溢出，膽汁溢出會起到一個沖洗作用，一般不會再有結(jié)石殘留。這時再用生物夾夾閉膽囊管。膽囊頸部結(jié)石嵌頓時，calot三角因結(jié)石反復(fù)刺激而粘連，結(jié)石膨大，感覺膽囊管短而且太靠近膽總管而不好分離，一般先在結(jié)石上方剪開膽囊，將嵌頓的結(jié)石取出，再來分離膽囊管，此時會感覺操作空間大，膽囊管輪廓較清晰，能較好地避免手術(shù)風(fēng)險。

3.4 膽囊床的處理 離斷膽囊管后將膽囊逐步電切游離到切下。用電凝棒凝固膽囊床，一是止血，二是凝固細小膽管，防止?jié)B血和膽汁滲漏^［1］。靠邊肝外膽管處最好不要電凝，以防電熱效應(yīng)引起肝外膽管損傷。

3.5 本組120例中轉(zhuǎn)開腹5例，均因膽囊與周圍包裹緊密，難以分離，術(shù)中一是分離困難，二是滲血明顯。三是擔(dān)心發(fā)生嚴重副損傷而決定中轉(zhuǎn)開腹，1例膽漏，于術(shù)后12天出現(xiàn)膽汁性腹膜炎而剖腹探查：腹腔有大量膽汁樣滲液，膽囊床無明顯膽漏，膽囊管殘端夾子無明顯脫落，夾閉完好，肝外膽管及胃腸均無損傷。吸盡膽汁，沖洗腹腔，再次電凝膽囊床及絲線結(jié)扎膽囊管殘端，置腹腔引流管關(guān)腹，術(shù)后7天治愈出院，隨訪2年無復(fù)發(fā)。該例膽漏原因不是很明確，也許與膽囊床細小膽管滲漏有關(guān)。

綜上所述，只要比較熟悉掌握腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)技巧，操作認真細致，動作輕柔，嚴格把握中轉(zhuǎn)開腹指征，基層醫(yī)院開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的。

參 考 文 獻

［1］ 張 軍，李文美.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及防治.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，6：34-35.

（收稿日期：2011-06-08）

（本文編輯：王春蕓）