外科治療70歲以上老年食管癌62例

作者單位：410005 長(zhǎng)沙市第一醫(yī)院

通訊作者：黎明

【摘要】 目的 探討外科治療70歲以上老年患者食管癌的治療特點(diǎn)及并發(fā)癥防治。方法 總結(jié)分析筆者所在醫(yī)院1997年1月～2008年6月共收治70～79歲老年食管癌患者62例，男60例，女2例，腫瘤長(zhǎng)度4～9 cm，其中上段及中上段癌8例，中段癌34例，下段癌20例。腫瘤根治切除58例，切除率93.8%。切除患者均采用胃代食管術(shù)，大網(wǎng)膜包繞吻合口。結(jié)果 圍手術(shù)期因肺部感染死亡1例，死亡率1.6%，61例好轉(zhuǎn)出院。患者隨診1～5年，4例未能切除者術(shù)后2～4個(gè)月死于多器官臟器衰竭。57例根治術(shù)后隨訪，1年生存52例，3年生存22例，5年生存4例。結(jié)論 老年食管癌患者手術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，合理的術(shù)式，精細(xì)操作是老年食管癌患者手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】 老年； 食管癌； 根治術(shù)

食管癌是我國(guó)發(fā)病率較高的消化道惡性腫瘤，多數(shù)發(fā)生在50歲以上的老年人群^［1］。伴隨著我國(guó)社會(huì)老齡化的發(fā)展，老年食管癌患者也在逐年增加。現(xiàn)回顧性分析筆者所在醫(yī)院62例70歲以上老年食管癌患者臨床治療情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例選取本院1997年1月～2008年6月共收治70～79歲老年食管癌患者62例，男60例，女2例，腫瘤長(zhǎng)度4～9 cm，其中上段及中上段癌8例，中段癌34例，下段癌20例。術(shù)前可進(jìn)流食或半流食56例，進(jìn)食困難6例。伴輕度脫水38例，中度脫水9例，伴肺部感染15例，合并冠心病、心律失常、高血壓、肺氣腫、慢性肝炎、糖尿病患者35例。62例均行手術(shù)治療，4例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)不能切除腫瘤，58例根治性切除腫瘤，術(shù)后進(jìn)行化療1～4療程。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后經(jīng)7～15 d準(zhǔn)備，控制肺部感染，糾正水及電解質(zhì)失衡，血壓、血糖控制在正常水平，保護(hù)心、肺、肝、腎功能，糾正低蛋白血癥，術(shù)前各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查基本達(dá)到正常。術(shù)前常規(guī)用慶大霉素鹽水沖洗食管3～5 d。

1.3 手術(shù)方法 術(shù)前均留置胃管及尿管，采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。采用右側(cè)開胸頸部吻合8例；右胸腹聯(lián)合切口，右胸腔頂部吻合5例；左側(cè)開胸左胸內(nèi)弓上吻合43例；弓下吻合2例，采取短路手術(shù)2例，采取胃造瘺2例，腫瘤未能切除4例。58例根治術(shù)，均完整切除腫瘤，切除范圍距腫瘤上下緣大于4～5 cm完整切除腫瘤，常規(guī)行各組淋巴結(jié)清掃，對(duì)腫瘤已侵及深肌層患者，在腫瘤處常規(guī)用無(wú)水酒精紗布填塞半小時(shí)，并用50 ℃～55 ℃蒸餾水浸泡半小時(shí)。吻合方法：食管-胃置入吻合22例，腫瘤切除后，食管殘端成型，黏膜略長(zhǎng)于肌層1 cm，黏膜外翻縫合。在胃壁切開1.8～2 cm切口，食管插入胃內(nèi)1.0～1.5 cm，胃壁分兩層縫在食管肌層。圍繞式二層間斷縫合36例，內(nèi)套1.5～2 cm。全組均注意保護(hù)胃底血液循環(huán)，并仔細(xì)分離大網(wǎng)膜，用帶蒂大網(wǎng)膜包繞吻合口。術(shù)后病理報(bào)告：57例為鱗狀細(xì)胞癌，1例未分化癌；8例腫瘤侵及肌層，2例手術(shù)殘端有癌細(xì)胞殘留，33例存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后根據(jù)具體病情給予1～4個(gè)療程的輔助化療。

1.4 相關(guān)并發(fā)癥 本組病例術(shù)后發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥30例，具體見表1。經(jīng)臨床積極治療，1例死于肺部感染致心肺功能衰竭，余病例均經(jīng)積極治療后痊愈出院。

表1 相關(guān)并發(fā)癥與發(fā)病率（n，%）

2 結(jié)果

本組所行的58例食管癌根治術(shù)的患者，除1例術(shù)后死于肺部感染外，術(shù)后均隨訪1～5年。術(shù)后第1年內(nèi)死亡5例，其中3例死于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移，2例死于冠心病和心肌梗死。術(shù)后1年生存52例，3年生存22例，5年生存4例。

3 討論

3.1 必須作好術(shù)前準(zhǔn)備 老年人免疫抗能降低，常因吞咽困難導(dǎo)致術(shù)前的營(yíng)養(yǎng)不良、脫水、貧血、低蛋白血癥，并且患者中50%～60%都有各種心肺功能不全及伴隨疾病 ^［2］。若不重視術(shù)前準(zhǔn)備，會(huì)大大增加術(shù)中及術(shù)后的危險(xiǎn)性。除對(duì)術(shù)前各項(xiàng)異常情況盡力糾正外，特別應(yīng)注意控制肺部感染，訓(xùn)練有效咳痰。術(shù)前應(yīng)禁煙1周以上，積極改善肺功能。本組術(shù)后肺部感染8例，死亡1例。相關(guān)研究報(bào)導(dǎo)食管癌術(shù)后發(fā)生9例肺部并發(fā)癥，死亡8例。老年人常伴有冠心病、心律心律失常等相關(guān)疾病。正常竇房結(jié)和心臟傳導(dǎo)纖維的密度隨著年齡增加而逐漸減少，老年竇房結(jié)細(xì)胞數(shù)量?jī)H為年輕人的10%左右^［3］。老年患者大手術(shù)后的死亡率為10%～33%，多死于呼吸和心臟相關(guān)并發(fā)癥^［4］。術(shù)前應(yīng)間段給予吸氧，每日給予極化液（GIK），專科規(guī)范治療高血壓，改善心功能以能耐受手術(shù)。

3.2 選擇合理術(shù)式，精細(xì)操作，預(yù)防術(shù)后的并發(fā)癥 老年人手術(shù)在達(dá)到根治目的前提下，應(yīng)盡量減少手術(shù)副損傷。本組對(duì)曾患左胸膜炎及左肺部疾病5例，采用右側(cè)開胸，術(shù)中出血及相關(guān)并發(fā)癥明顯減少^［5］。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥，采取將食管插入胃吻合口雙層縫合，明顯減少了術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。二次開胸對(duì)于老年患者來(lái)說，會(huì)大大增加其死亡率，本組病例在術(shù)者精細(xì)操作、仔細(xì)止血，有效地防止了二次開胸的發(fā)生。本組均分離出大網(wǎng)膜，用帶蒂大網(wǎng)膜包繞吻合口，胸內(nèi)無(wú)一例吻合口瘺發(fā)生。術(shù)中放置十二指腸鼻飼管及胃管，進(jìn)行有效胃腸減壓。術(shù)后3～4 d即可鼻飼流食，在保證營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)也節(jié)約了大筆費(fèi)用。食管床分離組織均給予可靠結(jié)扎，防止乳糜胸的發(fā)生，本組無(wú)一例乳糜胸發(fā)生。開胸時(shí)盡量減少肋骨骨折，關(guān)胸時(shí)對(duì)肋骨骨折進(jìn)行適當(dāng)固定，能夠有利于患者術(shù)后呼吸功能恢復(fù)及有效排痰^［6］。

3.3 正確把握老年食管癌手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 以往對(duì)70歲以上老年食管癌手術(shù)認(rèn)為危險(xiǎn)性大、死亡率高，常趨于保守治療。但采取保守治療的患者不但生活質(zhì)量差，還常常在短期內(nèi)死亡。自1997年本院開展此項(xiàng)治療以來(lái)，共收治62例患者，術(shù)后第一年存活率83.8%，取得了滿意效果。證明只要有手術(shù)適應(yīng)證，高齡不是手術(shù)禁忌證。多數(shù)老年人實(shí)際年齡與生理年齡有較大區(qū)別，必須仔細(xì)分析患者全身情況，特別應(yīng)詳細(xì)檢查患者心肺功能，評(píng)估心肺功能對(duì)麻醉手術(shù)的耐受，了解合并相關(guān)疾病是否能夠及時(shí)糾正。以往認(rèn)為下段食管癌長(zhǎng)度>7 cm，中段>5 cm已無(wú)手術(shù)適應(yīng)證。本組中經(jīng)術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤長(zhǎng)度>5 cm，占總病例的92%，術(shù)后有效切除率達(dá)93.3%。總結(jié)本組經(jīng)驗(yàn)，在確保術(shù)者手法熟練、高度精細(xì)的前提下，手術(shù)適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。但為了保障手術(shù)的實(shí)際治療效果，本組的手術(shù)禁忌證為：（1）uicc分期為Ⅲ晚并Ⅳ者；（2）已發(fā)生食管癌穿孔者；（3）心肺等主要臟器損害或全身情況衰竭不能耐受手術(shù)者。手術(shù)時(shí)對(duì)腫瘤不能完整、徹底切除，而力爭(zhēng)部分切除或分塊切除，這是違反外科腫瘤學(xué)原則的，實(shí)際對(duì)患者是有害的。

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，新的化療藥物的出現(xiàn)、基因靶向治療的發(fā)展等為食管癌的治療提供了新的切入點(diǎn)，老年患者的術(shù)后生存期也在逐漸提高。外科手術(shù)作為食管癌整體治療的重要手段之一，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，合理的術(shù)式，能夠?yàn)槭彻馨┑闹委熖峁└訚M意的臨床效果。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2011-05-25）

（本文編輯：王春蕓）