維持性血液透析患者185例常見并發癥的原因分析

【摘要】 目的 對185例尿毒癥維持性血液透析患者出現的透析并發癥分析其原因，從而提出預防措施。方法 選取2010年2月～2011年2月在筆者所在醫院行維持性血透尿毒癥患者185例，對19261例次透析過程中發生的并發癥進行統計并分析。結果 低血壓1496例次（27.9%）、高血壓1773例次（33.1%）、肌肉痙攣855例次（15.9%）、惡心嘔吐763例次（14.2%）、心動過緩171例次（3.2%）、內瘺閉塞14例次（0.3%）、急性左心衰279例次（5.2%）、腦出血11例次（0.2%）。結論 維持性血液透析患者的并發癥是常見且又復雜的，需要患者及患者家屬與醫護人員配合，進行積極治療。【關鍵詞】 尿毒癥； 維持性血液透析； 并發癥； 原因分析； 預防措施 維持性血液透析治療能有效挽救慢性腎功能衰竭患者的生命，使尿毒癥患者得以長期存活。但長期行維持性血液透析的同時，血液透析的各種并發癥相對增多，存活率降低，風險增大^［1］。本研究對筆者所在醫院患者血液透析過程中出現的常見并發癥進行統計分析，現報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 選取筆者所在醫院2010年2月～2011年2月的尿毒癥維持性血透患者185例，男106例，女79例，年齡18～81歲，平均（45.5±8.59）歲。病程1～16.5年，平均（4.5±2.16）年。原發病為慢性腎小球腎炎59例，慢性腎盂腎炎12例，糖尿病腎病39例，高血壓良性腎動脈硬化64例，多囊腎11例。1.2 方法 185例維持透析血液透析患者血管通路，均從臨時性中心靜脈置管開始，待血管條件成熟行血管內瘺手術后采用動靜脈內瘺，極少數難以建立血管內瘺的患者采用長期頸內靜脈置管。所有患者均采用碳酸鹽血液透析，每周2～3次，每次4 h，血流量為180～280 ml/min，對于臨時置管血流不好或首次血液透析患者開始180 ml/min，待穩定后可逐漸將血流速提至250 ml/min，透析液流速為500 ml/min。肝素使用有個體差異，一般首次劑量為0.5 mg/kg，有出血傾向者減少肝素用量或用低分子肝素抗凝，有出血者選用無肝素血液濾過透析^［2］。觀察患者血液透析上機時和行血液透析過程中出現的并發癥次數，并分類做好登記。觀察指標為：高血壓、低血壓、肌肉痙攣、內瘺閉塞、惡心嘔吐、心動過緩、急性左心衰、腦出血。2 結果185例尿毒癥維持性血透患者在2010年2月～2011年2月總共行血液透析治療19261例次，其中出現并發癥為5362例次，占總透析人次的27.8%。低血壓、高血壓、肌肉痙攣、惡心嘔吐、心動過緩、內瘺閉塞、急性左心衰、腦出血等發生例次及其發生率見表1。表1 各并發癥出現人次及所占百分比3 討論維持性血液透析過程中低血壓發生率27.9%，血壓<90/60 mm Hg或平均收縮壓下降>20 mm Hg，舒張壓下降>10 mm Hg，并有相應的臨床癥狀。原因分析：（1）透析治療中超濾量過大或過快，引起短期內有效循環血容量的不足，即每小時超濾量>1.0 kg；（2）患者體質差，且伴有低蛋白血癥、嚴重貧血、心功能不全等，易誘發透析中低血壓；（3）透析液溫度可使患者的外周血管舒張，回心血量下降、外周阻力下降。維持性血液透析患者中高血壓出現比例為33.1%，患者在透析中或透析后平均收縮壓>140 mm Hg或（和）舒張壓>90 mm Hg。原因分析：（1）透析不充分，透析次數少，單次超濾后未達到干體重，造成體內水鈉潴留；（2）血液中血管活性物質的濃度低，引起去甲腎上腺素慢性升高；（3）低鉀或無鉀透析液可直接引起血管張力增加；（4）部分透析達到干體重后，血壓未見明顯下降的難治性高血壓^［3］。心腦血管并發癥是長期維持性血透患者死亡的主要原因。本組資料中，心動過緩占171例次（3.2%）、急性左心衰占279例次（5.2%），原因分析：（1）多半是由頑固性高血壓所引起，透析不充分，透析后血壓未控制或加重，誘發心律失常等；（2）透析時血壓迅速下降，冠狀循環血流量減少所致；（3）電解質紊亂，血清鉀升高或降低都可以造成嚴重的心律失常；（4）患者本身心功能不好，加上血液透析時體外循環均對心臟功能產生影響，加重心臟負擔，促使心力衰竭的發生 ^［4］。內瘺閉塞發生率約0.3%，表現為動靜脈內瘺處皮膚濕冷，無搏動，無血管雜音等。原因分析：（1）透析不充分，透析次數少，單次超濾量大，所引起的低血壓，造成內瘺處血流量低，引起內瘺閉塞；（2）患者年齡較大，血管硬化嚴重，有糖尿病血管病變的更易發生；（3）患者血液黏度高，血流量差；（4）各種外力因素所引起的內瘺閉塞，如內瘺側肢體測血壓、提重物等。維持性血液透析過程中肌肉痙攣發生率約15.9%、惡心嘔吐占14.2%，表現為單側或雙側肢體肌肉痙攣，伴發低血壓、頭昏、眩暈等。原因分析：（1）低血壓或惡性高血壓；（2）單次超濾量過多，透析次數少；（3）透析液鈉濃度低；（4）患者透析不充分，內環境紊亂，低鉀低鈣等。維持性血液透析過程中腦出血發生率約0.2%，血壓>200/100 mm Hg，伴有劇烈頭痛、惡心、嘔吐、嗜睡和精神障礙等。原因分析：（1）未按時服用降壓藥，血液透析不充分，體內水負荷過重，出現惡性高血壓，引起的腦血管意外；（2）血液透析可引起一過性血小板減少， 影響凝血功能；（3）高齡尿毒癥患者的高血壓病、動脈粥樣硬化等并發癥使發生腦出血風險增加。綜合以上常見的透析并發癥，提出以下預防措施：（1）充分血液透析，每周透析時間>12 h，每次超濾量<干體重的5%；（2）嚴格注意飲食，以低鹽、低脂、優質蛋白飲食為主，每日體重增加<1.0 kg；（3）透析過程中密切監測曾有低血壓發生患者的血壓，在透析前或透析中輸入紅細胞懸液、清蛋白、血漿等，糾正患者嚴重貧血、低蛋白血癥，維持膠體滲透壓；（4）血液透析時適當調節透析液的鈉、鈣、鉀濃度，注意保持透析中電解質的相對穩定；（5）對有動脈硬化的患者，應予以擴張冠狀動脈的藥物；（6）禁用內瘺處肢體負重、測血壓等；（7）定期監測患者和（或）透析機器的電解質，及時予以對癥處理；（8）注意血液透析對降壓藥物的影響，按透析時對藥物的清除情況及時調整用藥方案，對出現高血壓危象或惡性高血壓者，予以含服硝苯吡啶或靜脈用藥^［5］。參 考 文 獻［1］ 肖湘成，周巧玲，肖云，等.老年血液透析患者臨床資料分析.中國現代醫學雜志，2005，15（21）:126-128.［2］ 周巧玲，鄧柯，池田徹.老年血透患者生活質量有關因素分析.中國現代醫學雜志，2000，10（8）:114-116.［3］ 孫敏，王群獻，孫建設.老年慢性腎功能不全患者血透前后脂代謝變化.中國老年學雜志，1999，19（3）:163-165.［4］ 邵煥慶，王新玲，丁蘇青，等.低分子肝素對老年維持性血透患者血脂的作用.中國老年學雜志，2009，29（8）:136-138.［5］ 芮金兵，潘超，蘇紅，等.維持性血液透析患者并發腦出血及其相關因素探討（附37例探討）.中國實用內科雜志，2006，2:208-209.（收稿日期：2011-07-26）（本文編輯：郎威）