98例開放性顱腦損傷患者的護(hù)理體會

【摘要】 目的 通過對開放性顱腦損傷患者的動態(tài)觀察及護(hù)理，積累豐富的臨床經(jīng)驗，更好地指導(dǎo)工作。方法 98例開放性顱腦損傷患者根據(jù)傷情轉(zhuǎn)入急診ICU病房，對病情的每一發(fā)展階段及過程，均實行動態(tài)、連續(xù)觀察，為患者提供迅速有效、明確到位的醫(yī)療護(hù)理措施。結(jié)果 完全康復(fù)痊愈出院者69例，占70.41%。結(jié)論 盡早對開放性顱腦損傷患者實施處理與救治，嚴(yán)密觀察病情變化，給予精心護(hù)理，有助于提高治愈率，降低此類患者的病殘率。【關(guān)鍵詞】 顱腦損傷； 觀察； 護(hù)理Nursing experience of open craniocerebral injury XIE Xiao-yan，ZHU Hua.Changning District Hospital，Shanghai 200336， China【Abstract】 Objective To study the observation and nursing of open craniocerebral injury.Methods 98 cases of craniocerebral injury were enrolled.Consecutive and swift nursing were performed.Results 69 cases were cured（70.41%）.Conclusion Strict observation and nursing should play the role in improvement of patients with open cerebrocranial injury.【Key words】 Craniocerebral injury; Observation; Nursing 顱腦損傷是常見的外科創(chuàng)傷，以跌墜傷和撞傷最為多見，擊傷次之。常發(fā)生于災(zāi)難、戰(zhàn)爭或交通事故中，在全身各處的外傷當(dāng)中占重要的地位。顱腦外傷可分為軟組織（頭皮）損傷、顱骨損傷（骨折）和顱內(nèi)組織（腦血管及腦膜）損傷三類，但這三類損傷常合并發(fā)生。開放性顱腦外傷指腦組織通過傷口與外界相通的外傷，可累及頭顱各部分，嚴(yán)重程度不一。它不僅嚴(yán)重影響患者的生命安全，遺留行為、認(rèn)知和社會性殘缺，也給家庭帶來巨大的精神、經(jīng)濟(jì)壓力與痛苦^［1］。本院自2006年10月～2009年9月共收治急性顱腦損傷患者361例，其中開放性顱腦損傷98例，經(jīng)積極早期搶救與處理，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報告如下。1 臨床資料本組98例中，男75例，女23例，年齡6～75歲，平均37.8歲。致傷原因：車禍等撞擊傷67例，高處墜落傷12例，鈍器傷10例，房屋倒塌等重物砸傷7例，擠壓傷2例。顱腦損傷情況：單純顱腦損傷73例，多發(fā)傷25例。現(xiàn)場傷情：患者均有頭皮裂傷，傷口有泥沙、油污、碎玻璃片等異物。根據(jù)格拉斯哥（GCS）昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)，輕型計分在13～15分者31例，中型計分在9～12分者38例，重型計分在5～8分者17例，特重型計分在3～4分者8例^［2］，呼吸停止4例。就診時間為傷后15 min～48 h。2 方法與結(jié)果經(jīng)過積極急救與精心治療護(hù)理，完全康復(fù)出院者69例，占70.41%；經(jīng)手術(shù)治療后生活能自理，但尚遺留輕、中度殘疾者10例，占10.20%；長期昏迷、植物性生存4例，占4.08%；外傷性癡呆6例，占6.12%；死亡9例，占9.18%。其中到達(dá)現(xiàn)場時，確認(rèn)死亡者5例。3 護(hù)理要點3.1 心理護(hù)理 急性、開放性顱腦損傷患者事發(fā)突然，出血較多，患者及家屬處于高度緊張及恐懼之中。在采取措施，迅速救治的同時，應(yīng)注意安慰、體貼患者，向家屬說明病情，減輕其恐懼，穩(wěn)定其情緒，更好地取得患者和家屬的合作^［3］。3.2 保持呼吸道通暢 顱腦損傷患者常有嘔吐或誤吸，尤其是昏迷患者，失去主動清除氣道分泌物的能力，可因嘔吐物、血液、腦脊液等吸入氣道而引起呼吸道阻塞；下頜松弛、舌后墜等也引發(fā)較為嚴(yán)重的氣道梗阻，應(yīng)立即清除口腔中的嘔吐物、異物、義齒、分泌物等，將頭偏向一側(cè)，抬起下頜，保持呼吸道暢通，并迅速給予高流量氧氣吸入。如有窒息或呼吸抑制，立即行人工呼吸或氣管插管^［4］。3.3 保證靜脈通路的暢通 轉(zhuǎn)運過程中，根據(jù)病情需要，迅速建立有效靜脈通路，保持輸液通暢，保證用藥及維持有效循環(huán)血量的需要。加強(qiáng)對患者皮膚彈性的觀察，準(zhǔn)確記錄液體出入量，注意輸液速度及尿量變化。3.4 生命體征的觀察 嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，并做好記錄。尤其是血壓，低血壓患者，要及時通知醫(yī)生。如患者出現(xiàn)中樞性血壓下降伴雙側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對光反射消失，是病情發(fā)展的瀕危階段^［5］，遵醫(yī)囑迅速用藥的同時，做好搶救準(zhǔn)備工作。密切觀察意識、瞳孔的變化，通過患者睜眼、言語和運動的反應(yīng)，了解意識障礙的程度。GCS評分越低，即意識障礙越明顯者，表明腦組織受損越嚴(yán)重。密切觀察瞳孔的大小、形態(tài)、對光反射。對有瞳孔改變的患者，注意多次觀察前后對比，及時了解患者病情進(jìn)展情況，為進(jìn)一步治療爭取時間。3.5 顱內(nèi)血腫的病情觀察 顱內(nèi)血腫是顱腦損傷常見的繼發(fā)性改變，未及時發(fā)現(xiàn)處理，必將導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，進(jìn)而形成腦疝危及生命^［6］。在護(hù)理監(jiān)護(hù)過程中應(yīng)反復(fù)觀察，如一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，伴有對光反射遲鈍或消失，是顱內(nèi)血腫形成的重要依據(jù)；在觀察中如出現(xiàn)脈搏緩慢有力（<60次/min），呼吸深慢，收縮壓高而脈壓大，則提示顱內(nèi)血腫存在或繼續(xù)增大^［7］。對疑有顱內(nèi)血腫者，應(yīng)每隔30 ～60 min觀察生命體征的變化，并及時向?qū)？漆t(yī)師匯報病情變化。本組病例多系意外事故受傷，傷后3 h內(nèi)即有明顯的顱內(nèi)血腫形成者占相當(dāng)?shù)谋壤Ｖ丶訌?qiáng)傷后24～48 h內(nèi)的病情觀察，及時發(fā)現(xiàn)、盡早對癥處理，能有效保障患者的生命安全。3.6 腦脊液耳漏、鼻漏觀察護(hù)理 注意仔細(xì)查看確系耳道、鼻腔出血者，觀察有無腦脊液耳漏、鼻漏。合并顱底骨折者，護(hù)理過程中應(yīng)給予頭高位，保持鼻腔、外耳道的清潔，嚴(yán)禁填塞沖洗鼻腔與外耳道，以防引起顱內(nèi)感染。叮囑患者不要隨意突然改變體位。本組病例中出現(xiàn)腦脊液耳漏、鼻漏者15例，由于護(hù)理正確，措施及時到位，無1例發(fā)生顱內(nèi)感染。3.7 應(yīng)激性潰瘍的預(yù)見性觀察護(hù)理 丘腦下部、腦干及廣泛的腦損傷后，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，胃黏膜血管痙攣，胃液pH值下降，形成應(yīng)激性、多發(fā)性潰瘍出血，早期患者多有呃逆或突然嘔血現(xiàn)象^［8］。本組中有21例患者傷后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血，經(jīng)禁食、留置胃管，應(yīng)用止血藥物等，完全控制出血者19例，2例并發(fā)大出血行手術(shù)治療，1例康復(fù)，1例術(shù)后3天內(nèi)死亡。工作中筆者體會到，應(yīng)注意此類患者早期征象的識別，如頻繁呃逆、反復(fù)嘔血，客觀及時地詢問并觀察大便情況，及時送檢，對于判斷此類患者，避免出血加重、改善預(yù)后都有非常重要的作用。3.8 營養(yǎng)支持護(hù)理 本組98例中有35例患者因無法進(jìn)食，給予鼻飼飲食，每次鼻飼前應(yīng)證實胃管在胃內(nèi)，每次鼻飼量小于250 ml，間隔時間大于2 h，操作時適當(dāng)抬高床頭20°，注意觀察患者面色，呼吸及有無嗆咳誤吸現(xiàn)象。正確記錄24 h出入量，遵醫(yī)囑維持水電解質(zhì)酸堿平衡，監(jiān)測生化指標(biāo)，藥片需碾碎溶解后方可注入，長期鼻飼做好口腔護(hù)理。3.9 各種導(dǎo)管的護(hù)理 當(dāng)患者出現(xiàn)煩躁、意識不清及不配合時，要注意避免導(dǎo)管脫落及墜床發(fā)生，可在與家屬溝通后使用約束帶約束四肢，雙手用手套，避免對掌現(xiàn)象，約束過程中注意觀察肢體末梢循環(huán)，定時放松，做好交班。妥善固定各種導(dǎo)管，長度以不影響患者翻身為宜。使用床擋，避免墜床。翻身時，采取保護(hù)措施，防止跌倒。床尾懸掛防跌倒及防導(dǎo)管脫落警示牌，加強(qiáng)巡視，提高警惕，及時做好各項評估。4 結(jié)論顱腦損傷患者病情進(jìn)展快，傷情復(fù)雜。輕型的顱腦損傷可因病情加重未能及時發(fā)現(xiàn)而導(dǎo)致嚴(yán)重的后果；而較為嚴(yán)重的顱腦損傷，卻可能因救治及時、觀察仔細(xì)護(hù)理精心而得到治愈。總之，對于開放性顱腦損傷患者，早期采取急救措施，嚴(yán)密觀察生命體征，動態(tài)監(jiān)測意識、瞳孔、血壓等的同時，主動采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，急救時保持呼吸道通暢以及靜脈通路的暢通，早期顱內(nèi)血腫的病情觀察，腦脊液耳漏、鼻漏觀察，應(yīng)激性潰瘍的預(yù)見性觀察，后期的營養(yǎng)支持護(hù)理及各種導(dǎo)管的護(hù)理，都十分有利于協(xié)助臨床專科醫(yī)師判斷疾病轉(zhuǎn)歸，為搶救治療爭取寶貴的時間。這對于提高整體救治水平，提高治愈率，降低此類患者的病死、病殘率，維護(hù)此類患者的生命安全及生存質(zhì)量，是非常重要的。參 考 文 獻(xiàn)［1］ 張恒，沈?qū)?顱腦損傷患者家庭健康的研究現(xiàn)狀.中華護(hù)理雜志，2005，40（2）：136.［2］ 周秀華.急救護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001:113.［3］ 阮國鋒，劉曉莉.整體護(hù)理在急性顱腦損傷中的應(yīng)用.現(xiàn)代護(hù)理雜志，2001，17（7）：524.［4］ 黃愛診.心肺腦復(fù)蘇新進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2004，39（2）：126.［5］ 陸以佳.外科護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：325.［6］ 郇怡恒.68例外傷性顱內(nèi)血腫的病情觀察.齊魯護(hù)理雜志，2003，9（2）：105.［7］ 呂萍.急性顱內(nèi)壓增高的護(hù)理.齊魯護(hù)理雜志，2003，9（8）：594.［8］ 周宗芳.顱腦損傷所致應(yīng)激性潰瘍出血的預(yù)見性護(hù)理.實用護(hù)理雜志，2002，18（1）：26.（收稿日期：2011-05-18）（本文編輯：車艷）