50例胰腺損傷的臨床診療分析

【摘要】 目的 對(duì)50例胰腺損傷的臨床診療進(jìn)行分析。方法 選擇2002年1月～2010年3月在本院收治的50例胰腺損傷患者進(jìn)行手術(shù)治療，分析其臨床診療。結(jié)果 本組病例就診后24 h內(nèi)即明確診斷者45例（90%），就診后2～4 d內(nèi)明確診斷者5例（10%）。50例胰腺損傷患者經(jīng)過(guò)治療之后，顯效31例（62%），有效18例（36%），無(wú)效1例（2%），總有效率98%。術(shù)后出現(xiàn)腹腔膿腫1例，并發(fā)胰瘺2例，胰腺假性囊腫1例，傷口感染1例，肺感染2例，1例Ⅴ級(jí)胰腺損傷病例，合并肺感染及腹腔膿腫，于術(shù)后26 d死亡。結(jié)論 應(yīng)把握好各級(jí)胰腺損傷的處理原則，在徹底止血、清創(chuàng)的前提下，充分引流，一般多條腹腔負(fù)壓引流，根據(jù)損傷分級(jí)施行相應(yīng)術(shù)式，并加強(qiáng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)等綜合治療?！娟P(guān)鍵詞】 胰腺損傷； 引流； 胰尾切除； 胰頭星型撕裂The clinical diagnosis and treatment of 50 patients with pancreatic injury ZHU Xian-ming.First People's Hospital of Changsha County， Hunan 410142，China【Abstract】 Objective To analyze 50 patients with clinical diagnosis and treatment of pancreatic trauma.Methods In January 2002-2010，in our hospital， 50 cases of pancreatic injury， 32 males and 18 females，were 13-50 years， mean 35 years， its surgical treatment.Results The patients within 24 h after treatment that was diagnosed in 45 patients （90%）， treatment within 2-4 d after the diagnosis in 5 cases （10%）. 50 cases of pancreatic injury after treatment， the effective 31 patients （62%）， effective 18 patients （36%）， invalid in 1 case （2%）， 98% of the total effective rate， the difference was statistically significant （P<0. 05）. 1 case of postoperative intra-abdominal abscess， 2 cases of pancreatic fistula， pancreatic pseudocyst in 1 case， 1 case of wound infection， lung infection in 2 cases， 1 case of pancreatic injury grade Ⅴ， abdominal abscess with pulmonary infection， 26 days after operation death.Conclusion We should grasp the principles of pancreatic injury at all levels， in complete hemostasis， debridement of the premise， adequate drainage， the general number of peritoneal drainage， grading purposes under the appropriate surgical injury， and to strengthen the anti-inflammatory， nutritional， etc. comprehensive treatment.【Key words】 Pancreatic injury; Drainage; Pancreatic tail resection; Pancreatic star tear 胰腺位于上腹部腹膜后器官，受到良好的保護(hù)，故損傷機(jī)會(huì)較少，僅占腹部損傷的2%～5%，近期有增加趨勢(shì)，并發(fā)癥為19%～55%，死亡率約為20%～35%。一旦胰腺受傷，說(shuō)明暴力大，傷情多較嚴(yán)重，如不能及時(shí)正確處理，后果嚴(yán)重^［1］。1 資料與方法1.1 一般資料 選擇2002年1月～2010年3月在本院收治的50例胰腺損傷患者。男32例，女18例， 年齡13～50歲，平均35歲。閉合損傷43例，開(kāi)放性損傷7例。均合并有其他部位的合并傷。按OIS分度標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)為輕度損傷，無(wú)胰管損傷的挫裂傷29例；Ⅱ級(jí)為無(wú)胰管損傷的較重挫裂傷5例；Ⅲ級(jí)為遠(yuǎn)端橫斷或有胰管損傷的實(shí)質(zhì)挫傷15例；Ⅳ級(jí)為胰頭嚴(yán)重毀損1例。其中單純挫裂傷30例，胰頸體部挫傷4例，胰尾斷裂4例，胰體裂傷9例，胰頭星型撕裂3例。1.2 診療方法 開(kāi)腹后探查確診48例，手術(shù)前結(jié)合B超、CT及血、尿淀粉酶確診2例。對(duì)Ⅰ級(jí)為輕度損傷的單純縫合加引流。Ⅱ級(jí)損傷行大網(wǎng)膜包裹修補(bǔ)、引流。Ⅲ級(jí)損傷，對(duì)4例胰尾斷裂的行胰尾切除，胰體裂傷9例中7例行胰體尾切除，胰頭關(guān)閉，用大網(wǎng)膜包裹，體尾與空腸Roux-Y吻合2例。胰頭星型撕裂3例行胰頭部修補(bǔ)，胰管內(nèi)插管，十二指腸憩室化加胰外雙管引流^［2］。2 結(jié)果2.1 本組病例就診后24 h內(nèi)即明確診斷者45例（90%），就診后2～4 d內(nèi)明確診斷者5例（10%）。2.2 50例胰腺損傷患者經(jīng)過(guò)治療之后，顯效（癥狀較治療前明顯減輕）31例（62%），有效（癥狀有所減輕）18例（36%），無(wú)效（治療前后臨床癥狀無(wú)改善）1例（2%），總有效率98%。見(jiàn)表1。表1 50例患者的療效（n，%）2.3 術(shù)后出現(xiàn)腹腔膿腫1例，并發(fā)胰瘺2例，胰腺假性囊腫1例，傷口感染1例，肺感染2例，1例Ⅴ級(jí)胰腺損傷病例，合并肺感染及腹腔膿腫，于術(shù)后26 d死亡。3 討論由于解剖上的特點(diǎn)，胰腺損傷較少見(jiàn)而且常伴有腹部其他器官的損傷，合并傷約在90%～98%，死亡率高^［3］。因此，及時(shí)正確的診斷和治療對(duì)搶救胰腺損傷患者的生命是至關(guān)重要的。診斷開(kāi)放性胰腺損傷并不難，而閉合性損傷診斷較困難，絕大多數(shù)在開(kāi)腹探查中得到診斷，但經(jīng)常漏診。故凡是上腹部外傷合并胸腰段損傷時(shí)，均應(yīng)想到有胰腺損傷的可能。本組有1例在觀察6 d后才出現(xiàn)腹膜炎體征，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胰腺損傷，假性囊腫破裂。在懷疑有胰腺損傷時(shí)應(yīng)反復(fù)測(cè)血、尿淀粉酶，腹腔穿刺液和腹腔灌注液淀粉酶，有助于胰腺損傷的早期診斷。雖然胰腺損傷早期淀粉酶可以不高，有的腹腔內(nèi)臟損傷或穿孔時(shí)血淀粉酶或腹腔滲液淀粉酶也可升高。筆者認(rèn)為，有腹外傷史，加上淀粉酶升高可作為開(kāi)腹探查的指征。病情允許的情況下，可結(jié)合B超、CT等協(xié)助診斷。對(duì)復(fù)合傷開(kāi)腹探查時(shí)應(yīng)仔細(xì)探查胰腺，明確胰腺有損傷后，還要判斷胰管有無(wú)斷裂。用手指觸摸胰腺有一種軟爛的感覺(jué)，失去胰腺的實(shí)質(zhì)感時(shí)要考慮胰管有斷裂。方法：切開(kāi)十二指腸前壁，經(jīng)十二指腸乳頭作胰管插管，注射美蘭，觀察美蘭外溢情況，確定胰管斷裂部位，避免術(shù)后發(fā)生胰瘺^［4］。胰腺損傷的主要臨床表現(xiàn)是內(nèi)出血及胰液性腹膜炎，尤在嚴(yán)重胰腺損傷或主胰管破裂時(shí)，可出現(xiàn)上腹劇烈疼痛，放射至肩背部，伴惡心、嘔吐和腹脹，腸鳴音減弱或消失，且因內(nèi)出血和體液大量丟失而出現(xiàn)休克。臍周皮膚變色（cullen）征^［5］。胰腺損傷的臨床特點(diǎn)有：（1）早期診斷困難。胰腺部位深化，前有肋弓后有脊柱的保護(hù)，發(fā)生率低，不會(huì)引起重視，即使在手術(shù)中探查也容易滿足一個(gè)診斷而忽視胰腺的損傷。（2）胰腺損傷后胰腺的分泌暫時(shí)受到抑制或胰酶釋放尚未被激活，出血局限于小網(wǎng)膜內(nèi)，因此，在損傷早期，癥狀和體征常不典型，加上合并癥的掩蓋而不易明確診斷。胰腺外傷手術(shù)后處理，除一般的腹部手術(shù)常規(guī)處理外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）注意引流液的性質(zhì)和量，多次進(jìn)行引流液淀粉酶的測(cè)定。（2）嚴(yán)重的胰腺傷，特別是有主胰管破裂或有胰腸吻合者，應(yīng)盡早應(yīng)用抑制胰腺外分泌的藥物。有人將“甲氰咪胍、5-氟尿嘧啶、善得定”叫做“胰腺三聯(lián)針”。以上三種藥物聯(lián)合交替使用，能減少胰液的滲漏，促進(jìn)傷部愈合，減低胰瘺及胰腺炎及并發(fā)癥的發(fā)生率。（3）若有胰管損傷，胃腸減壓的時(shí)間宜延長(zhǎng)，經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間宜推遲至胰液滲漏停止或瘺管化，此時(shí)主要靠TPN維持營(yíng)養(yǎng)或經(jīng)空腸造口管飼。（4）腹腔引流管放置時(shí)間較一般腹部手術(shù)要長(zhǎng)，平均需10 d左右。如果形成胰瘺，需待胰瘺閉鎖后，才逐步拔除。胰腺損傷易遺漏，且治療后并發(fā)癥多，如50例胰腺損傷患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥7例（腹腔膿腫1例，并發(fā)胰瘺2例，胰腺假性囊腫1例，傷口感染1例，肺感染2例）。所以，應(yīng)把握好各級(jí)胰腺損傷的處理原則，在徹底止血、清創(chuàng)的前提下，充分引流。一般多條腹腔負(fù)壓引流，根據(jù)損傷分級(jí)施行相應(yīng)術(shù)式，并加強(qiáng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)等綜合治療。各類胰腺手術(shù)之后，腹內(nèi)均應(yīng)留置引流物，因?yàn)橐认偈中g(shù)后有并發(fā)胰瘺的可能。引流物不僅要做到引流通暢，而且不能過(guò)早取出，最好是同時(shí)使用煙卷引流和雙套管負(fù)壓吸引。胰瘺多在4～6周內(nèi)自愈，少數(shù)流量大的瘺可能需引流數(shù)月之久，但很少需要再次手術(shù)。生長(zhǎng)抑素對(duì)胰腺和整個(gè)消化道外分泌有很強(qiáng)的抑制作用，可用于預(yù)防和治療外傷性胰瘺。胰瘺宜禁食并給予全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)治療^［6］。參 考 文 獻(xiàn)［1］ Emest EM，Thomas HC，Mark AM，et al.Organ injury scaling.Surg Clin North Am，1995，75:293-303.［2］ 房文彬，紀(jì)飛.胰腺損傷35例的診治教訓(xùn).中華創(chuàng)傷外科雜志，1994，10:130.［3］ 李家駒，馮正勇，蔡吉亮，等.胰腺外傷后行保留脾臟的胰體尾切除術(shù)的可行性探討.中華普通外科雜志，2000，15:472-473.［4］ 田雨霖.胰腺外科手術(shù)學(xué).沈陽(yáng)：沈陽(yáng)出版社，1995：243-244.［5］ 張延齡.胰腺外科診治的近況.國(guó)外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊(cè)，1999，26（6）:347-349.［6］ 董守江，鄭道明.田仁和胰腺外傷及術(shù)后并發(fā)癥的治療.中華普通外科雜志，1998.（收稿日期：2011-05-31）（本文編輯：車艷）