鎮痛下密集型銀質針配合關節功能鍛煉治療伸直型膝關節強硬療效研究

【摘要】 目的 研究鎮痛下密集型銀質針配合關節功能鍛煉治療伸直型膝關節強硬的療效。方法 對16例伸直型膝關節強硬患者行鎮痛下密集型銀質針配合關節功能鍛煉治療。結果 治療后平均隨訪1年，膝關節伸至15°，屈至130°，無疼痛，無行走障礙12例；膝關節伸至30°，屈至120°，偶有疼痛，輕度行走障礙4例。結論 鎮痛下密集型銀質針配合關節功能鍛煉治療伸直型膝關節強硬療效顯著。【關鍵詞】 密集型銀質針； 關節功能鍛煉； 伸直型膝關節強硬 伸直型膝關節強硬多由膝關節周圍創傷、骨折，術后膝關節長時間制動、鍛煉不當等原因導致股四頭肌裝置部分或全部瘢痕形成或纖維變性所致，嚴重影響患者生活質量。以往多采取股四頭肌成形術及關節切開松解術，但手術創傷大，術后常伴有軟骨損傷，切口延遲愈合，術后再粘連等并發癥。筆者所在醫院從2008年8月～2011年2月采用鎮痛下密集型銀質針松解治療配合功能鍛煉治療伸直性膝關節強硬患者16例，療效滿意，現報告如下。1 資料與方法1.1 一般資料 本組16例，男10例，女6例，年齡23～63歲，平均43歲，病程1～2年。病因：股骨干骨折2例，股骨髁上骨折3例，髁間骨折5例，股骨平臺骨折4例，髕骨骨折2例。關節活動度5°～30°，平均15°。1.2 治療方法 患者先取側臥位，自L_3、4棘間予1%利多卡因行硬膜外麻醉。麻醉成功后，取仰臥位，定位于股骨干中下段前方及髕骨上下緣、內外側支持帶，常規消毒、鋪巾；取17號銀質針自股四頭肌內外側緣分別由內向外，由外向內進針，使股中間肌與股骨分離，自股骨前方進針抵骨質，自髕骨上下緣分別向髕骨關節面中心方向進針，自髕骨內外側支持帶進針抵骨質，針間距為1.5 cm，針尾接1 cm長艾條，點燃艾條，待艾條燃盡后，快速拔出銀質針，按壓2 min；酒精消毒，無菌紗布外敷后立即反復屈曲膝關節，至少使膝關節屈曲大于60°，伸直受限小于5°；松解后自L_3、4棘間行硬膜外置管，外接PCA泵，泵內配有2%利多卡因20 ml，羅哌卡因20 ml，地塞米松5 mg，生理鹽水稀釋至100 ml，PCA泵以1.0 ml/h開始輸入，根據疼痛情況調整輸入量。1周后，再用銀質針松解治療1次，使膝關節屈曲大于90°，伸直受限小于5°。這1周內，在PCEA泵鎮痛下主動功能鍛煉，PCEA泵一般留置10 d，每日換藥1次，若有滲血，隨時換藥。1.3 功能鍛煉 銀質針治療后2 d內，關節周圍會出現腫脹、疼痛，屬正常現象。松解后立即行功能鍛煉，以主動功能鍛煉為主。主要方法包括：股四頭肌靜力性收縮練習，直抬腿練習，小腿部綁重物屈伸膝練習，雙臂抱膝向回牽拉膝關節練習，扶床下蹲練習。還可配合CPM治療。1.4 療效判定 根據Moed等^［1］制定的療效標準，治愈：膝關節伸至15°，屈至130°，無疼痛，無行走障礙；顯效：膝關節伸至30°，屈至120°，偶有疼痛，輕度行走障礙；有效：膝關節伸至40°，屈至90°，活動時有疼痛，中度行走障礙；無效：膝關節伸至40°，屈小于90°，經常疼痛，嚴重行走障礙。2 結果對以上16例患者進行定期隨訪，最長達2年，無失訪者。接受治療3個月后，16例患者中治愈4例，顯效10例，有效2例；6個月后，治愈7例，顯效8例，有效1例；12個月后，治愈11例，顯效5例；18個月后，治愈12例，顯效4例。以上結果顯示，該療法遠期療效顯著。3 討論伸直性膝關節強硬的原因主要有：（1）股中間肌的纖維變性，髕骨和股骨髁之間的粘連。（2）股外側肌擴張部纖維變性和短縮，并與股骨髁發生粘連，股直肌縮短。密集型銀質針從股四頭肌內外側緣進針，將股中間肌與股骨分離，自股骨前方進針將股直肌松解；自髕骨上緣進針分離髕骨與股骨髁，松解髁間骨膜與髕上囊，自髕骨下緣進針松解髕下脂肪墊，自髕骨內外側進針松解擴張部與髕骨內外支持帶的粘連，以及股外側肌與股骨髁之間的粘連，以增加髕骨活動度，改善膝關節滑動裝置，增加關節活動度。密集型銀質針通過去痛致松，以松治痛的原理，既達到了松解粘連的目的，又達到了一定的治痛作用。PCEA泵的作用主要是松解時的鎮痛和松解后功能鍛煉時的鎮痛，糖尿病及易感染患者不宜使用，可改用皮下PCA泵鎮痛，但鎮痛效果不及PCEA泵，置管期間可口服抗生素預防感染。功能鍛煉能松解粘連，消除腫脹，改善攣縮，有效恢復伸膝裝置的彈性和力量。通常患者在急性感染期間時，采取等長肌力訓練，即股四頭肌靜力性收縮練習，直抬腿練習，隨著感染清除，開始等張訓練，即小腿部綁重物屈伸膝練習等。Huang等^［2］發現，等張肌力訓練對于緩解疼痛有最好的療效。CPM機最大的訓練角度在100°左右，且被動牽拉肌肉時可引起肌肉疼痛。筆者認為依靠膝關節主動動能鍛煉，才能達到最終滿意的屈膝功能。參 考 文 獻［1］ Moed BR，Watson JT.Retrograde，nailing of the femoral shaft. J AmAcad Orthopo Surg，1999（7）:209-216.［2］ Huang MH， Lin YS，Yang RC.A comparison of various therapeutic exercises on the fun ctional status of patients with knee osteoarthritis.Semin Arthritis Rheum， 2003，32（6）:398-406.（收稿日期：2011-07-14）（本文編輯：郎威）