胎膜早破誤診為胎盤早剝1例報道

【摘要】 胎膜破裂一般不會發生大出血，但在胎盤臍血管畸形的情況下，胎盤血管移行至胎膜，在胎膜破裂處血管斷裂則可發生出血。【關鍵詞】 胎膜血管； 血管前置； 破裂； 出血1 病例介紹患者，女，32歲，哈族，農民，于2011年03月13日16時04分以停經36⁺²周，不規律腹痛伴陰道少量流血1天為主訴入院。自訴平素月經規律，14歲5/30天，量中，無痛經史。停經40天余出現惡心、晨起嘔吐等早孕反應，孕3月余早孕癥狀自行消失。否認孕早期“感冒、發熱、皮疹”史及用藥史，無放射線及毒物接觸史。孕5月余自感胎動出現，持續至今。孕期未定期產前及任何檢查，否認孕中、晚期頭痛、頭昏、眼花、惡心、嘔吐、上腹不適、胸悶、心慌、氣短、皮膚瘙癢史，無體重下降或不增等癥狀。孕期在本院定期檢視，無異常。近1個月來，有少量陰道流血，到本院門診就診，對癥治療后好轉。自訴昨日20：00時左右無明原因出現陰道流血1次，量多，無腹痛，故于今日來本院就診，以“（1）G₄P₂ 36⁺²周，LOA；（2）部分性前置胎盤；（3）中度貧血”收住院。孕期精神可，飲食睡眠良好，大小便無異常。基礎體重53 kg。1993年順娩一活女嬰，1999年順產一女嬰，1994年做一次人流術。入院查體：T 36.4 ℃，P 88次/分，R 22次/分，BP 100/60 mm Hg。一般情況：發育正常，營養中等，步入病房，表情自如，神志清，對答切題，自動體位，查體合作。全身檢查：全身皮膚黏膜無皮疹，無皮下出血點，全身淺表淋巴結無腫大。頭顱正常，五官端正，結膜略蒼白，鞏膜無黃染，耳鼻無異常分泌物，口唇輕度蒼白，咽無充血，雙扁桃體無腫大。頸軟、對稱，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無靜脈曲張，叩診呈清音，雙乳房對稱，乳暈著色，未觸及包塊。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區無隆起，心界叩診不大，心率81次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部膨隆，可觸及增大的子宮，全腹有輕微壓痛，反跳痛（±），雙下肢凹陷浮腫（-），四肢活動自如，脊柱無畸形。脊柱無側曲，膝反射等正常，病理反射未引出。專科檢查：骨盆外測量：27-25-20-10 cm，宮高：29 cm，腹圍：95cm，先露頭，估計胎兒體重2900 g，無宮縮。內診：宮口未開。胎心：128～153次/分，胎膜破，羊水為血性，骨盆外測量：24-28-20-10 cm，未觸及骶岬，尾骨尖不翹，骶尾關節活動可，坐骨棘不突，10 cm，骶骨中弧。輔助檢查：血分析：WBC 12.98×10⁹/L，RBC 2.91×10¹²/L，Hb 67.00 g/L，PLT 99.00×10⁹/L。凝血酶原時間：PT 11.200 s，APTT 24.700 s，TT 14.600 s，FIB 4.607 g/L。尿分析：蛋白質（-），血（3+）。心電圖：心率63次/分，竇性心律，PR間期縮短。B超：雙頂徑81 mm， 胎心157次/分，胎盤低前壁，厚度30 cm，分級IIA級，后壁未見液性暗區。羊水指數39 mm。診斷意見：（1）宮內單活胎，頭位，（右枕前）大小約符合孕36⁺²周；（2）胎兒臍繞頸一周（3）羊水量過少渾濁。胎心監測為反應型。入院后給予保胎止血治療。患者腹痛呈漸進性加重，查體發現患者腹部壓痛明顯，反跳痛陽性。且陰道血性羊水流出量多，查無宮縮，胎心基線正常，患者表情痛苦面色蒼白。考慮邊緣性胎盤早剝，遂于3月14日在連續硬膜外麻醉下行剖宮產術，術中發現患者腹腔內有黑色血塊，量約300 ml，吸凈后探查子宮下端良好，兩側輸卵管略增粗，橫形切開子宮下段發現宮腔內有大量黑色血塊，吸凈后娩出一活女嬰。Apgar評分10分，重1700 g，斷臍后交兒科，宮體注射縮宮素10單位后，剝離胎盤時發現胎盤位于宮底，胎盤并未早剝。術后診斷：（1）G₄P₂ 36⁺²周，LOA；（2）帆狀胎盤（胎膜血管破裂）；（3）中度貧血。2 討論胎膜血管破裂臨床少見。帆狀胎盤是指臍帶附著于胎膜上，臍血管在未進入胎盤時已發生分支，經過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤，也稱為臍帶帆狀附著。在血管周圍缺乏交通支的支持，僅有一層羊膜形成的皺褶，約在2000～5000例分娩中出現1例。帆狀胎盤的發生率在0.24%～1.8%，但是，研究發現其發生率與妊娠次數有關，在多胎妊娠中，其發生率約增加10倍^［1］。當附著于胎膜上的血管通過子宮下段或跨越宮頸內口，位于胎先露之前時，稱為前置血管。且本病例因為病史、臨床癥狀及體征均與胎盤早剝非常相似。胎膜早破很少發生慢性大出血，該患者發生胎膜早破大出血是因為帆狀胎盤并發一根血管前置，前置血管遠端直達胎膜破口，在胎膜上有胎盤血管移行，在胎膜破裂處破裂所致^［2］。胎膜血管破裂后出血流入宮腔混入羊水，在宮腔壓力增大時，又通過輸卵管流入腹腔，故患者出現陰道出血和腹腔出血。據Heionen等^［3］研究216例帆狀胎盤病例，發現帆狀胎盤合并血管前置的發生率為0.026%。前置血管破裂發生胎兒死亡率很高，帆狀胎盤合并前置血管胎兒宮內窘迫率為46.1%，死亡率為75%～100%^［2］。但該病例胎兒卻未死亡，實屬罕見。參 考 文 獻［1］ 蓋銘英，唐敏一，邊軍輝.帆狀胎盤血管前置13例臨床分析.北京醫學，1989，4:204-208.［2］ Quek SP， Tan KL.Uasa Preevia.Aust NZJ Obstet Cynaeeol，1972，12:206-209.［3］ Heinonen S，Ryynanen S，Kirkinen P，et al.Perinatal Diagnostic Evaluation of Velamentous Umbilical Cord Insertion:Clinical，Doppaler，and Ulteasonic findings.Obstet Gynecol，1996，87:112-117.（收稿日期：2011-06-02）（本文編輯：車艷）